眼睑水肿一个月，加重一周

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眼睑水肿一个月，加重一周

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患者，女，48岁
主诉：眼睑水肿一个月，加重一周
现病史：患者一个月前无明显诱因出现眼睑水肿，晨起为重，无发热，无咳嗽，咳痰，无头痛、头晕，当时未在意，一周前上述症状加重，遂来我院就诊，发病来活动后气喘，饮食差，睡眠差。
既往史：高血压病史十余年，平素口服卡托普利维持，血压控制不满意，否认糖尿病、肝炎、结核等传染病史。
个人史、家族史、月经史无异。生有一子一女，体健。
体格检查
T 37°c  P 90次/分 R 24次/分 BP：150/95 mmHg
一般情况可，神志清楚，精神稍疲惫，贫血貌，双眼睑明显水肿，全身皮肤黏膜无黄染及紫绀，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，心脏听诊未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
双肾B超：双肾大小正常，实质回声略强，与集合系统界限欠清，集合系统未见分离扩张，膀胱充盈尚可，壁稍毛糙，内透声可。
意见：双肾肾病，结合肾功。
心电图检查：窦性心动过速，偶发室性早搏。
肝功肾功：
ALT 33          (谷丙转氨酶正常值0-40）
AST 35          (谷草转氨酶正常值0-40）
TP  63.6  g/L   (总蛋白正常值60-80）
ALB 39.8  g/L   (白蛋白正常值35-55）
GLB 23.8  g/L   (球蛋白正常值20-30）
UREA 5.67 mmol/L(尿素氮正常值1.7-8.3）
CREA 83.22mmol/L(肌酐白正常值44-110）
UA   175.00mmol/L(尿酸正常值90-420）
尿常规：WBC 1+  蛋白2+
讨论问题：
1、该患者的诊断？
2、治疗原则？
3、需要进一步的检查？
希望大家积极参与讨论！

发布于 2011-01-09 21:08:54 IP 属地·中国|山东省|济南市

13条评论

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安宁

都是高血压惹的祸吧！很年轻，靶器官受损，比较可惜血压控制的不理想。不多说了，冷，呵呵。

2011-01-09 21:32:32 · IP属地·中国|吉林省|通化市
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wrh55

1.诊断肾炎 2.消炎，降压，对症 3.血常规

2011-01-09 21:41:36 · IP属地·中国|辽宁省|辽阳市
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1234qaz

建议做甲状腺功能和促甲状腺素,看看是不是低引起的

2011-01-09 22:11:17 · IP属地·中国|河北省|邢台市
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杨道元

该患者是早期高血压肾病，治疗：1保持良好的心态，戒烟酒，适当的体育锻炼;2控制好血压。

2011-01-09 22:40:31 · IP属地·中国|湖北省|荆州市
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白云儿

诊断1：二期1级高血压（高血压10年，血压控制不满意，血压150/95mmHg) 2:慢性肾盂肾炎，高血压肾病肾功能不全代偿期（高血压10年，一月前晨起时眼睑水肿，贫血貌，双肾区叩击痛，尿白细胞1+尿蛋白2+双肾B超集合系统界线欠清，膀胱壁稍毛糙，尿素氮，血肌酐正常）， 3：贫血（中重度贫血可有，活动后气促，贫血貌，心电图窦性心动过速（但脉搏90/次，是阵发生窦性心动过速吗），偶发室早，检查：血常规（贫血性质，程度，有无感染）尿常规（尿比重）尿细菌培养及药敏，肾盂造影，血电解质。动态心电图，心彩超（排除冠心病，高心病）。治疗原则：控制血压，纠正贫血，低盐低蛋白饮食，避免肾损害药应用，利尿，有感染者抗感染，及对症治疗。

2011-01-09 23:20:13 · IP属地·中国|河南省|新乡市
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小苑大夫

肾病综合症，降压。抗生素治疗支持营养治疗。复查尿常规。口服阿胶口服液，

2011-01-09 23:31:57 · IP属地·中国|山西省|大同市
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mengyuangong

诊断： 1.Ⅱ期高血压病1级 2.高血压性心脏病 4.窦性心动过速 5.高血压性肾病Ⅱ期 6.轻度贫血鉴别诊断： 1.肾性高血压：该患者年龄不大，而且10多年前就患高血压，先前是否有肾病史，要排除肾病引起的高血压。 2.排除肾盂肾炎（WBC+，这个好像是正常范围内所允许的吧？）辅助检查： 1.心脏彩超 2.肾穿活检 3.血常规 4.电解质的检查：注意钾的丢失、钠的升高。治疗原则：持久、联合、规律、从小剂量开始、个体差异选择性。 1.低盐低脂低糖、高蛋白饮食、戒烟酒。 2.降血压：高血压肾病蛋白++的患者血压应该控制在125/75mmHg范围内（平常高血压控制在135/85mmHg范围）。 3.利尿剂的应用（注意钾的丢失）——降压、保护肾功。 4.β受体阻滞剂的应用（高血压、窦性心动过速） 5.纠正贫血（患者贫血貌，注意肾功不全的前兆，应密切关注肾功）。 6.对症治疗疑点： 1.版主体检是心肺未见异常，而心电图示：窦性心动过速，偶发室性早搏。 2.患者脉搏90次/分，而心电图示：窦性心动过速。以上是我个人意见，不足之处请多多指点，得罪之处请多多海涵。

2011-01-10 11:15:41 · IP属地·中国|福建省|三明市
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任梦飞

本病例是否为高血压肾病还是肾性高血压为本病例诊断关键，本人倾向于后者，理由48岁便已有高血压病史十年，三十几岁高血压首先要排除继发性，个人认为病史还嫌不足，从双肾B超示双肾实质回声略强，与集合系统界限欠清，集合系统未见分离扩张，膀胱充盈尚可，壁稍毛糙，分析应该有慢性泌尿系感染（膀胱炎，肾盂肾炎），按理应当有相应的病史和体征，如反复尿频尿急尿痛等膀胱刺激征症状甚至发热等，如此重要的病史被忽略的确有点遗憾，高血压肾病难以解释泌尿系炎症的B超表现，一般无明显变化，仅在肾衰时可见肾脏有不同程度缩小，因此B超不支持高血压肾病的诊断，尿常规：WBC 1+ 蛋白2+ 也不支持高血压肾病，高血压肾病一般以蛋白尿为主，镜检有形成分相对较少，本例WBC 1+也不支持高血压肾病，而且高血压肾病一般都有心肌肥厚，本病例心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏，本人认为为贫血所致，与高血压所致心肌肥厚不能等同，综上所述，排除高血压肾病，诊断为慢性肾盂肾炎，膀胱炎，肾性高血压。治疗：1.卧床休息，低盐低脂肪高蛋白饮食；2.抗感染，尽可能根据药敏试验结果结合临床疗效来选用敏感的抗菌药物，疗程要足。3.多饮水，促进病原体从尿液中排出，适当使用利尿剂，注意电解质紊乱；4.降血压和血管扩张剂的应用，慢性肾盂肾炎病理改变一般为肾脏萎缩，降血压可以减低肾血管的阻力，血管扩张剂的使用可以改善肾脏的微循环，有利于肾脏病变的修复，降压首选复方降压胶囊（为地巴唑和双氢克尿噻的复方制剂），有扩张血管变和利尿的双重作用，并使用654-2 10毫克每日三次，以改善肾脏微循环。5.中医辨证论治治疗，中医在慢性肾病方面有很不错的疗效，建议及早应用！进一步检查须做尿培养，血常规，肾盂造影或肾脏CT，必要时可以穿刺活检。个人愚见，如有冒犯还望海涵！

2011-01-11 01:02:05 · IP属地·中国|湖南省|常德市
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sxmz

本帖最后由 sxmz 于 2011-1-16 19:56 编辑非常感谢大家的参与，尤其白云儿版主、mengyuangong、任梦飞版主的精彩发言，因为时间原因一直没跟大家反馈此患者的治疗情况，今日患者已经出院，现把治疗情况说一下，希望大家指点：初步诊断：高血压肾病（二期）高血压病贫血泌尿系统感染（膀胱炎）治疗：青霉素皮试（-） NS 250ml 青霉素 960万单位 5%GS 250ml 川芎嗪 200mg 静滴每日一次双克 25mg bid 螺内酯 20mg bid 缬沙坦 80mg qd 丹参片 3片 tid vitb12 500ug im qd 以上治疗7天，今日复查尿常规（试条，尿八项）蛋白阴性潜血阴性，血压140/80mmHg，患者水肿明显减轻，自述乏力、活动后气喘、心慌减轻。心脏听诊2分钟未闻及早搏出现。瞩：低盐饮食，严格控制血压。要求出院。说明一下心电图和查体不符的原因，个人考虑是患者上到二楼后马上做心电图引起的。还有一点患者没有做血常规检查，因为本院的血常规检查设备故障。非常赞同任梦飞版主提出的“本病例是否为高血压肾病还是肾性高血压为本病例诊断关键”，接诊后在诊断为高血压肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合症，肾性高血压几个诊断比较纠结，该患者高血压病史十余年，医疗知识缺乏，未引起重视，血压一直控制不好，经常有200/120mmHg ，尿蛋白2+，但是肌酐、尿素氮正常，不符合肾炎诊断，血蛋白正常又不支持肾病综合症。综合分析诊断：高血压肾病比较合适。到现在也没搞清楚到底如何鉴别和诊断任梦飞版主说的高血压肾病和肾性高血压。。。

2011-01-16 19:53:35 · IP属地·中国|山东省|济南市
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白云儿

首先感谢sxmz超版提供这样好的病例，根据病史，症状，体征及相关检查，我个人觉得泌尿道感染与高血压肾病两者都存在，只不过目前引起眼睑浮肿尿蛋白，尿白细胞等一个是主因，另一个起辅助作用，当然患者条件允许可做相关肾泌尿道造影，肾活检等检查以确诊，不过基层有些土办法也可一试，就是药物试验：患者在控制血压的基础上加用有效的抗生素，持续吃一段时间，其间和停药后定期做尿常规，如果是泌尿道感染引起者，其间或停药短期内不会出现尿异常，但如果是高血压肾病，虽血压控制正常，但其造成肾病多短期内不可逆转，还会出现尿异常。不过从治疗方案和效果看，我还倾向与泌尿道感染引起。以上个人浅见，仅供参考。如有冒犯之处，还望海涵。