2011年1月8日 15：00　首 次 病 程 记 录

患者：xxx，男，76岁，xxxx，反复咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸四年再发加重伴浮肿半月2011年1月8日 14：30入院，既往史：高血压病五年，平时服用“非洛地平缓释片”控制血压，慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺心病心衰四年，无肝炎结核病史及药物过敏史。

病史特点：

1、患者近四年来反复出现咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸，冬春季节或受凉后症状明显，活动后加重，在外院检查诊断为：“慢性支气管炎、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°，高血压II级 高血压心脏病，经积极治疗后病情控制可，近半月来天气变化受凉咳嗽、咳痰加重，痰多黄稠，难咳出伴有颜面部级下肢浮肿重，平路行活动气促、喘息、心悸，无咯血、潮热盗汗、畏寒发热在当地卫生室输液治疗无明显好转，，今日到我院就诊检查，门诊检查以“1、肺心病心衰II°。2、双下肺炎。”为收住院。起病以来，精神、饮食差，二便无特殊，体重无变化。

2、体温：36.6℃　　呼吸：25次/分 脉搏：82次/分　血压150/80mmHg，一般情况差，扶入病房，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心前区搏动正常，无抬举搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处，心浊音界左下扩大，心率82次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，腹隆，见腹壁静脉曲张淤血，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下缘无肿大；肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，双下肢轻度浮肿，肛门、外阴无异常，神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。

3、2011年1月8日门诊胸部DDR 片：慢性支气管炎；右肺门区高密度阴影性质待查；左心室扩大、主动脉弓硬化；双下肺部感染。血常规WBC11.3 GR81.4%

初步诊断： 1、慢性支气管炎急性发作、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°。

2、双下肺部感染。

3、高血压II级、 高血压心脏病左心室扩大心衰II°。

诊断依据：1、反复咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸四年再发加重伴浮肿半月。

2、体温：36.6℃　　呼吸：25次/分 脉搏：82次/分　血压150/80mmHg，一般情况差，扶入病房，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心前区搏动正常，无抬举搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处，心浊音界左下扩大，心率82次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，腹隆，见腹壁静脉曲张淤血，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下缘无肿大；肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，双下肢轻度浮肿，肛门、外阴无异常，神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。

3、2011年1月8日门诊胸部DDR 片：慢性支气管炎；右肺门区高密度阴影性质待查；左心室扩大、主动脉弓硬化；双下肺部感染。血常规WBC11.3 GR81.4%

鉴别诊断：1、肺结核：有潮热盗汗，消瘦，咯血。

诊疗计划：1、内科一级护理。 2、持续低流量吸氧，告病危。 3、抗炎、平喘、止咳、化痰、减轻前后负荷控制心衰、及对症支持治疗。 4、请上级医师指导治疗。 经治医师：xxx

2011年1月9日10：40 xxx主治医师查房记录

xxxx主治医师查房记录：患者咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸、浮肿减轻，痰多，粘白色，难咯出，活动出现气促、喘息，心悸加重，精神饮食差，大小便正常，体温：36.0℃　　呼吸：24次/分脉搏：84次/分　血压160/90mmHg，一般情况差，扶入病房，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心前区搏动正常，无抬举搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处，心浊音界左下扩大，心率82次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，腹隆，见腹壁静脉曲张淤血，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下缘无肿大；肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，双下肢轻度浮肿，肛门、外阴无异常，神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。2011年1月8日门诊胸部DDR 片：慢性支气管炎；右肺门区高密度阴影性质待查；左心室扩大、主动脉弓硬化；双下肺部感染。血常规WBC11.3 GR81.4%，住院检查资料ECG：窦性心律，左室肥大。2010年11月28日肝功能总蛋白67.1/L，白蛋白32.37g/L，肾功能尿素氮7.8moml/L,肌酐169.4 moml/L，电解质钙离子1.92 moml/L，腹部B超提示：前列腺轻度增生。xxxx主治医师结合病史及检查资料目前诊断为：1、慢性支气管炎急性发作、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°。2、双下肺部感染。3、高血压II级、高血压心脏病左心室扩大心衰II°。4、老年性肾功能不全。5、右肺门区高密度阴影性质待查？抗炎治疗后复查。临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿，今日给予静脉针留置。

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2011年1月10日10：40 今日查房：患者咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸、浮肿减轻，痰多，粘白色，难咯出，活动出现气促、喘息，心悸加重，精神饮食差，大小便正常，体温：36.0℃　　呼吸：22次/分 脉搏：84次/分　血压150/76mmHg，一般情况差，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，心浊音界左下扩大，心率84次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，双下肢轻度浮肿，临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿治疗，余治疗可继续同前。

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2011年1月11日10：00 今日查房：患者诉咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸，但浮肿减轻，痰多，粘白色，难咯出，活动出现气促、喘息，心悸加重，精神饮食差，大小便基本正常，体温：36.4℃　　呼吸：22次/分 脉搏：76次/分　血压122/64mmHg，一般情况差，检查合作，颜面部浮肿，口唇仍中度紫绀，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，心浊音界左下扩大，心率76次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的心脏杂音，无心包摩擦音，双下肢浮肿减轻，临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿治疗，临时给复查床旁心电图示：ST段改变、T波异常，余治疗继续同前，严密观察患者病情变化。

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2011年1月11日18:20

      突发心前区激烈疼痛，频死感，数分钟血压70/40  ECG如下图

请给位同仁发表该病及急性心肌梗死的抢救方案及用药