2011年1月8日 15:00 首 次 病 程 记 录
患者:xxx,男,76岁,xxxx,反复咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸四年再发加重伴浮肿半月2011年1月8日 14:30入院,既往史:高血压病五年,平时服用“非洛地平缓释片”控制血压,慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿,肺心病心衰四年,无肝炎结核病史及药物过敏史。
病史特点:
1、患者近四年来反复出现咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸,冬春季节或受凉后症状明显,活动后加重,在外院检查诊断为:“慢性支气管炎、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°,高血压II级 高血压心脏病,经积极治疗后病情控制可,近半月来天气变化受凉咳嗽、咳痰加重,痰多黄稠,难咳出伴有颜面部级下肢浮肿重,平路行活动气促、喘息、心悸,无咯血、潮热盗汗、畏寒发热在当地卫生室输液治疗无明显好转,,今日到我院就诊检查,门诊检查以“1、肺心病心衰II°。2、双下肺炎。”为收住院。起病以来,精神、饮食差,二便无特殊,体重无变化。
2、体温:36.6℃ 呼吸:25次/分 脉搏:82次/分 血压150/80mmHg,一般情况差,扶入病房,检查合作,颜面部浮肿,口唇中度紫绀,颈软,气管居中,颈静脉充盈,颈动脉搏动增强,未闻及血管杂音,胸廓桶状,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊过清音,双肺界下移减弱;双肺呼吸音粗,双肺底闻及散在湿罗音,闻及散在哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音,心前区搏动正常,无抬举搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处,心浊音界左下扩大,心率82次/分,节律齐,脉搏无短绌,二尖瓣区,三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强,闻及3/6级的 杂音,无心包摩擦音,腹隆,见腹壁静脉曲张淤血,无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝肋下缘无肿大;肝颈静脉回流征(—),移动性浊音(—),肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约5次/分,双下肢轻度浮肿,肛门、外阴无异常,神经系检查:生理反射存在,病理征未引出。
3、2011年1月8日门诊胸部DDR 片:慢性支气管炎;右肺门区高密度阴影性质待查;左心室扩大、主动脉弓硬化;双下肺部感染。血常规WBC11.3 GR81.4%
初步诊断: 1、慢性支气管炎急性发作、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°。
2、双下肺部感染。
3、高血压II级、 高血压心脏病左心室扩大心衰II°。
诊断依据:1、反复咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸四年再发加重伴浮肿半月。
2、体温:36.6℃ 呼吸:25次/分 脉搏:82次/分 血压150/80mmHg,一般情况差,扶入病房,检查合作,颜面部浮肿,口唇中度紫绀,颈软,气管居中,颈静脉充盈,颈动脉搏动增强,未闻及血管杂音,胸廓桶状,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊过清音,双肺界下移减弱;双肺呼吸音粗,双肺底闻及散在湿罗音,闻及散在哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音,心前区搏动正常,无抬举搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处,心浊音界左下扩大,心率82次/分,节律齐,脉搏无短绌,二尖瓣区,三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强,闻及3/6级的 杂音,无心包摩擦音,腹隆,见腹壁静脉曲张淤血,无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝肋下缘无肿大;肝颈静脉回流征(—),移动性浊音(—),肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约5次/分,双下肢轻度浮肿,肛门、外阴无异常,神经系检查:生理反射存在,病理征未引出。
3、2011年1月8日门诊胸部DDR 片:慢性支气管炎;右肺门区高密度阴影性质待查;左心室扩大、主动脉弓硬化;双下肺部感染。血常规WBC11.3 GR81.4%
鉴别诊断:1、肺结核:有潮热盗汗,消瘦,咯血。
诊疗计划:1、内科一级护理。 2、持续低流量吸氧,告病危。 3、抗炎、平喘、止咳、化痰、减轻前后负荷控制心衰、及对症支持治疗。 4、请上级医师指导治疗。 经治医师:xxx
2011年1月9日10:40 xxx主治医师查房记录
xxxx主治医师查房记录:患者咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸、浮肿减轻,痰多,粘白色,难咯出,活动出现气促、喘息,心悸加重,精神饮食差,大小便正常,体温:36.0℃ 呼吸:24次/分脉搏:84次/分 血压160/90mmHg,一般情况差,扶入病房,检查合作,颜面部浮肿,口唇中度紫绀,颈软,气管居中,颈静脉充盈,颈动脉搏动增强,未闻及血管杂音,胸廓桶状,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊过清音,双肺界下移减弱;双肺呼吸音粗,双肺底闻及散在湿罗音,闻及散在哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音,心前区搏动正常,无抬举搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处,心浊音界左下扩大,心率82次/分,节律齐,脉搏无短绌,二尖瓣区,三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强,闻及3/6级的 杂音,无心包摩擦音,腹隆,见腹壁静脉曲张淤血,无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝肋下缘无肿大;肝颈静脉回流征(—),移动性浊音(—),肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约5次/分,双下肢轻度浮肿,肛门、外阴无异常,神经系检查:生理反射存在,病理征未引出。2011年1月8日门诊胸部DDR 片:慢性支气管炎;右肺门区高密度阴影性质待查;左心室扩大、主动脉弓硬化;双下肺部感染。血常规WBC11.3 GR81.4%,住院检查资料ECG:窦性心律,左室肥大。2010年11月28日肝功能总蛋白67.1/L,白蛋白32.37g/L,肾功能尿素氮7.8moml/L,肌酐169.4 moml/L,电解质钙离子1.92 moml/L,腹部B超提示:前列腺轻度增生。xxxx主治医师结合病史及检查资料目前诊断为:1、慢性支气管炎急性发作、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°。2、双下肺部感染。3、高血压II级、高血压心脏病左心室扩大心衰II°。4、老年性肾功能不全。5、右肺门区高密度阴影性质待查?抗炎治疗后复查。临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿,今日给予静脉针留置。
经治医师:xxx
2011年1月10日10:40 今日查房:患者咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸、浮肿减轻,痰多,粘白色,难咯出,活动出现气促、喘息,心悸加重,精神饮食差,大小便正常,体温:36.0℃ 呼吸:22次/分 脉搏:84次/分 血压150/76mmHg,一般情况差,检查合作,颜面部浮肿,口唇中度紫绀,颈静脉充盈,颈动脉搏动增强,未闻及血管杂音,胸廓桶状,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊过清音,双肺界下移减弱;双肺呼吸音粗,双肺底闻及散在湿罗音,闻及散在哮鸣音,心浊音界左下扩大,心率84次/分,节律齐,脉搏无短绌,二尖瓣区,三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强,闻及3/6级的 杂音,无心包摩擦音,双下肢轻度浮肿,临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿治疗,余治疗可继续同前。
经治医师:xxx
2011年1月11日10:00 今日查房:患者诉咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸,但浮肿减轻,痰多,粘白色,难咯出,活动出现气促、喘息,心悸加重,精神饮食差,大小便基本正常,体温:36.4℃ 呼吸:22次/分 脉搏:76次/分 血压122/64mmHg,一般情况差,检查合作,颜面部浮肿,口唇仍中度紫绀,颈静脉充盈,颈动脉搏动增强,胸廓桶状,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊过清音,双肺界下移减弱;双肺呼吸音粗,双肺底闻及散在湿罗音,闻及散在哮鸣音,心浊音界左下扩大,心率76次/分,节律齐,脉搏无短绌,二尖瓣区,三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强,闻及3/6级的心脏杂音,无心包摩擦音,双下肢浮肿减轻,临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿治疗,临时给复查床旁心电图示:ST段改变、T波异常,余治疗继续同前,严密观察患者病情变化。
经治医师:xxx
2011年1月11日18:20
突发心前区激烈疼痛,频死感,数分钟血压70/40 ECG如下图
请给位同仁发表该病及急性心肌梗死的抢救方案及用药
发布于 2011-01-12 23:45:12 IP 属地·中国|云南省|玉溪市
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