患者，男，40岁，建筑工人 主诉：反复上腹闷痛10﹢年，突发全腹剧痛半小时。 现病史：患者于10几年前无明显诱因出现上腹部闷痛，呈阵发性发作，疼痛持续时间约几分钟到一小时不等，常于餐前饥饿时发作，每于过度疲劳、暴饮暴食和吃辛辣、粗纤维等食物时频繁发作，于进食或口服雷尼替丁后可缓解，也时常自行缓解，间歇期无症状，疼痛无向背部、胸部、手臂等其他部位放射，疼痛与体位、咳嗽等无关，有时伴有反酸，无呕吐、腹泻、便秘、呕血、黑便，无寒战、高热、乏力，无、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛、血尿等。近半年来患者疼痛性质改变，上腹部呈胀痛，发作不定时，无规律，且每次疼痛时间比较长，常经服雷尼替丁仍不能缓解，进食后感腹胀明显，因怕腹胀不敢吃太多食物，常伴有恶心、呕吐、反酸，体重稍减轻，近半年约减轻3~5斤，面部稍黝黑，患者自发病以来一直坚持户外建筑劳动。曾多次就诊各处多家诊所，拟诊：“胃病”， 未行各种辅助检查，给予雷尼替丁、阿莫西林等药物治疗（具体不详），疗效不好，症状反反复复。于半小时前患者在工地劳动时突然感觉上腹疼痛，并逐渐加重，疼痛很快波及全腹，呈剧烈绞痛，有胀感，并出现左侧腰部持续性胀痛，无法忍受放下手中的活，急来我处就诊，患者自发病以来饮食欠佳，睡眠善可，二便正常。

既往史：患者自述发现左侧颈部有一肿物已10几年，未发现有增大迹象。无肝、胆、胰、心、肺、肾等疾病史，无传染病、免疫、血液、神经系统疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生居原籍，小学文化，每天接触水泥，无接触其它有毒化学物，曾到大城市做建筑工人一年，未到疫源地和地方流行区，每天饮啤酒约一瓶，无抽烟等其它特殊爱好。

婚育史：24岁结婚，育有两男，爱人及儿子均体健，爱人无特殊嗜好，夫妻生活正常

家族史：父母均健在，兄弟姐妹均健康，无家族及遗传病史。

              体   格   检   查

T：36.7℃ P：90次/分 R：18次/分 BP：105/70mmHg 神清，痛苦病容，面色苍白，屈膝侧卧位，手按腹部，呻吟不止，左颈部靠近锁骨上窝处可及约3×2×2cm大不规则肿物（患者述10几年前就存在），边缘不清，表面不光滑，无压痛、与皮肤粘连不活动，局部皮肤无红肿，未见窦道。心肺（—），腹部平软，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无异常搏动，全腹均有压痛，以左腹侧部为显著，未及包块，Murphy氏征（—），麦氏点压痛不明显，无反跳痛，肝脾未触及，双肾区无压痛，双侧肋脊点及肋腰点无压痛，左肾区有轻微叩击痛，右肾区（—），移动性浊音（—），腹部听诊肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。其他检查未异常发现。

中医：舌红苔厚黄 脉实而数

辅助检查： 立即于左髂前上脊和脐连线中外1/3处行诊断性穿刺：未抽出任何液体。 初步诊断： 1.十二直肠后壁溃疡伴小穿孔？ 2.弥漫性腹膜炎？ 3.左侧泌尿系结石？ 4.左颈部肿瘤待查

治疗日志： 第一天：立即建立静脉通道(没按输液顺序书写) 1. 0.9%NaCL 250ml +头孢呋辛钠 1.5 ivgtt qd 2. 5%G.S 250ml+654-2 10mg+VitB6 0.2 ivgtt qd 3.5%G.S 250ml+奥美拉唑 40mg ivgtt qd 4.0.5%甲硝唑 100ml ivgtt Bid 经上述治疗后患者腹部及腰部剧痛减轻，但仍有腹胀感，左腰部仍胀痛，面色转好。给予排石汤：八正散加减等带药回家，并嘱流质饮食，回家休息。

第二天：患者述腰部疼痛已全好，全腹仍有胀痛，以上腹部明显，但有所减轻。体检：脐周及上腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无压痛及叩击痛。排除左侧泌尿系结石和溃疡穿孔，考虑急性胃肠炎，取消中药排石汤，给予急救行军散、诺氟沙星口服，其余同上治疗。

第三天上午：患者述腹部胀痛未明显好转，但在家中未休息，仍坚持劳动，装修自己的房间。饮食欠佳。体检：上腹部及脐周仍有压痛，其余未见异常。停用654-2组液体，加吗丁啉口服，其余治疗同第二天。 第三天晚上：患者再次来诊，述腹胀不但没好转，反而更厉害。查体：腹平软，仍在上腹部及脐周有压痛其他未见异常表现，排除急性胃肠炎，未能作出诊断，给予肌注胃复安 10mg，口服奥美拉唑胶囊20毫克，简单处理，并建议到上级医院诊治。 患者于第四天到县级医院检查。

请各位同仁帮助诊断，鉴别诊断，治疗方案。 病史写的有点罗嗦，望见谅，不足之处请多指点。 [color=Magenta][font=黑体][size=5]本人在这里倡议向mengyuangong学习，他写病历一丝不苟，病史采集非常详细，体格检查也非常到位，堪称病历书写的典范，给大家提供了非常完美的分析和讨论空间，论坛太需要这样的帖子了，我们大家应该向mengyuangong学习，只有这样我们的分析讨论才有实际意义，我们才能够学习和提高，向mengyuagong学习！ ——任梦飞[/color]