75岁女性，发现深静脉血栓需服用华法林抗凝治疗，既往有甲状腺机能减退，2型糖尿病及高血压病史多年，肝肾功能正常，基线国际标准化率（INR）1.2。

当前服用药物：

降压药依那普利5mg BID、降糖药二甲双胍缓释片500mg BID、治疗甲状腺机能减退药左旋甲状腺素片50ug QD。

那么应用华法林的过程中如何选择剂量？

A. 1mg

B. 2.5mg

C. 5mg

D. 7.5mg

主管医生参考国外指南结合自身经验选择了华法林5mg口服，2天后国际标准化率（INR）6.9，但患者无任何不适，未见消化道、泌尿系统显性出血。

下一步该怎么办？

如果是你，你会如何选择？

A. 维生素K 5mg，口服；

B.维生素K 5mg，静脉；

C.暂停华法林，直到INR回到治疗窗

这三个选择该如何取舍，留给大家思考，看完下面关于华法林的使用方法和异常处理后相信你会有答案！

华法林的使用方法

1. 负荷剂量华法林使用方法：美国胸科医师协会抗栓治疗指南第9版建议，较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。

2. 常规剂量华法林滴定：在中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg，为了减少过度抗凝的情况，中国共识通常不建议给予负荷剂量，治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给予负荷剂量。

3. 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

4. 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并维持2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

INR异常升高或出血时的处理

回头再想想那位患者，INR异常升高至6.9，对照处理标准，你有答案了吧！