骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位 　　一、定义 骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。 　　二、原因 　　（一）主因 　　1．直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。 　　2．间接暴力 骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。例如走路不慎滑倒时，以手掌撑地（如图3－1），根据跌倒时上肢与地面所成不同角度，可发生桡骨远端骨折，肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。 图3-1 间接暴力 图3-2 肌肉拉力引起骨折 　　（1）挤压作用 身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可发生脊柱及跟骨压缩骨折。 　　（2）折断作用跌倒时，如手掌着地，通过传导（或杠杆）作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨下端及肱骨髁上骨折等。 　　（3）扭转作用 如肢体一端被固定，另一端被强力扭转，可发生骨折。如一足突然踏进坑内，身体因行进的惯性继续向前，在踝部形成扭转力量，可引起踝部骨折。 　　（4）肌肉收缩 肌肉强力收缩，在肌内附着处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折（图3－2）。 　　（二）诱因 　　1．与疾病的关系 全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。 　　（1）全身性疾病 如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症等。 　　（2）局部骨质病变 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。 　　2．积劳性劳损 长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下1／3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。 　　3．与年龄关系 骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大，加上年龄大行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。 　　三、分类 　　骨折分类的目的，在于明确骨折的部位和性质，利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法 。各种骨折的分类和名称（如图3－3）。 图3-3 骨折类型 　　（一）依据骨折是否和外界相通可分为： 1．开放性骨折　骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通，耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折（如图3－4）。因与外界相通，此类骨折处受到污染。 开放骨折 1.耻骨骨折伴有后尿道破裂；2.尾骨骨可引起直肠破裂 2．闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。 　　（二）依据骨折的程度分类 　　1．完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。 横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。 　　2．不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。 （三）依据骨折的形态分类 　　1．横形、斜形及螺旋形骨折 多发生在骨干部。 　　2．粉碎性骨折 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。 　　3．压缩骨折 松质骨因压缩而变形,如椎体和跟骨。 　　4．星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。 　　5．凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。 　　6．嵌入骨折 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。 　　7．裂纹骨折 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。 　　8．青枝骨折 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。 　　9．骨骺分离 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。 　　（四）依据解剖部位来分类 　　如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。 　　（五）依据骨折前骨组织是否正常分类 　　1．外伤性骨折　骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。 　　2．病理性骨折　病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。 　　（六）依据骨折稳定程度分类 　　1．稳定性骨折　骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。 　　2．不稳定性骨折　骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。 　　（七）依据骨折后的时间分类 　　1．新鲜骨折　新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。 　　2．陈旧性骨折　伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。 　　四、骨折段的移位 　　（一）骨折段移位的原因 　　大多数骨折均有移位，其发生的因素有： 　　1．暴力的大小、作用方向和性质。 　　2．肢体远侧段的重量。 　　3．肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生泾挛而增强。 　　4．搬运及治疗不当。 　　（二）骨折段移位的类型 一般有五种不同的移位（如图3－5）。 临床上常合并存在。 侧移　　　　成角　　　　旋转　　　　短缩　　　　分离 骨折的修复 　　一、骨折的愈合 　　骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程，新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化共同完成。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程。为了叙述方便，一般将骨折愈合分为三个阶段。以管状骨为例加以说明（图3－6）。 图3－6 骨折愈合的过程 　　骨愈合是一连续的生长过程，至（5）髓腔中的血管与纤维软骨增加，至（7）血管吻合明显。 　　（一）血肿机化期骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后6－8小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有几毫米长的骨质发生坏死。断端间、髓腔内的血肿凝成血块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织。转化为纤维组织。这一过程约需2～3周方能初步完成。 　　骨折断端的附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也有同样的组织学变化，但出现较晚。 　　（二）原始骨痂形成期由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。 　　断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织。然后软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，而分别形成环状骨痂和腔内骨痂。断端坏死骨亦经爬行替代作用而“复活”。膜内化骨和软骨的相邻部分是互相交叉的，但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。 　　原始骨痂不断加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。一般需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。 　　（三）骨痂改造塑型期原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为1～2年，成人为2～4年。 二、影响骨折愈合因素 　　（一）年龄　儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。 　　（二）全身健康情况　病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。 　　（三）局部因素 　　1．引起骨折的原因　电击伤和火器引起骨折愈合较慢。 　　2．骨折的类型　嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。 　　3．骨折部的血运情况　此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差（图3－7）。 图3－7　血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死 　　4．软组织损伤的程度　火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。 5．感染　开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。 　　6．神经供应的影响　截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。 　　7．软组织的嵌入　两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。 　　（四）治疗方法不当 　　1．复位不及时或复位不当　没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。 　　2．过度牵引　过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。 　　3．不合理的固定　固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。 　　4．手术操作的影响　切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。 　　5．不正确的功能锻炼　违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。 　　综上所述，治疗应该是为了保证骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合过程和愈合条件，不知道每项治疗步骤和治疗措施可能带来的影响是什么，就不能针对骨折愈合的不同阶段和不同情况采取恰当的治疗措施，反而会变成人为的干扰，带来不应发生的后果。 　　三、骨折愈合的时间 　　附表1 表1 常见骨折一般愈合时间，作为参考

骨折部位 愈合时间(周) 骨折部位 愈合时间（周） 指骨 （掌骨） 4－8 骨盆 6－10 趾骨 （跖骨） 6－8 股骨颈 12－24 腕舟骨 ＞10 股骨粗隆间 6－10 尺桡骨干 8－12 股骨干 8－14 桡骨远端 3－4 小儿 3－5 肱骨髁上 3－4 胫骨上端 6－8 肱骨干 5－8 肱骨干 8－12 肱骨外科颈 4－6 跟骨 6 锁骨 5－7 脊柱 10－12

　　四、骨折愈合的标准 　　（一）临床愈合标准 　　1．骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。 　　2．自行抬高患肢无不适感。 　　3．用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。 　4．X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 　　5．外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。 　　6．连续观察两周骨折处不变形。 　　3、5两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。 　　（二）骨折愈合标准 　　1．具备临床愈合标准。 　　2．X线片显示骨折线消失或近似消失。