通常典型的急性心肌梗塞均能迅速确诊，但遇到老年人临床表现不典型者，则可能造成误诊或漏诊。
一、首发症状不典型的急性心肌梗塞：
例1：男，67岁，病例号21371。1981年6月14日住院。继往有高血压病史，缘于6小时前食桃子10个（约2市斤），食后渐感上腹胀痛、恶心，继之头晕、乏力、出汗，呕吐咖啡样胃内容物500毫升，解柏油样大便。急测血压90/60mmHg，脉搏110次/分，血色素9克%，大便隐血（＋＋＋＋），诊断为急性胃出血。立即输液及止血治疗，一日后患者症状仍未减轻，并出现胸闷、心悸、烦躁，血压降至80/50 mmHg，心率75次/分，心律不齐，心音弱；作心电图发现急性前间壁心肌梗塞，频发室性早博；血沉40毫米/小时；血清谷草转氨酶120单位。按急性心肌梗塞治疗，静滴极化液、丹参等药物，病情仍不奏效，患者再度发生胃大出血，并发室性二联律及休克后死亡。
讨论: 急性心肌梗塞的典型症状有胸骨后或心前区压榨样疼痛，病人以胸痛就医常可得到及时诊治，但老年人症状多不典型可无明显胸痛，则可能发生上腹痛等胃肠症状，易被误诊。本例系急性前间壁心肌梗塞，在发病时首先出现上腹痛、恶心、呕血、黑便等症状，由于明显的失血征掩盖了其它症状，被简单地诊断为急性胃出血，忽视了心脏情况而误诊、耽误治疗。本例若能在初诊时，注意询问有关病史，作好心脏查体和鉴别诊断，尽早检查心电图，误诊是可以避免的。笔者认为须注意以下几点：1、上腹痛的病人，除考虑腹腔脏器病变外，特别对老年人要考虑有无心肌梗塞的可能，有不少心肌梗塞病人以往可无心绞痛发作史；2、饱餐除可诱发胃炎、胆囊炎、胰腺炎等病外，亦可在冠心病患者中诱发心绞痛甚至心肌梗塞；3、恶心、呕吐是心肌梗塞的常见症状之一，故不要片面地认为恶心、呕吐就是胃肠疾病，应注意鉴别；4、在上腹疼痛时很快又出现休克征象，除考虑出血、穿孔外，不要忘记排除心肌梗塞；据报道特发性胃出血被认为是急性心肌梗塞的并发症之一，这种胃出血的原因是由于心肌梗塞后血循环障碍，引起胃肌肉紧张度减弱和胃粘膜缺氧所致；从本例先后两次发生胃出血情况来看是符合的。
二、心电图不典型的急性心肌梗塞：
例2：男，88岁，病例号20135。因心悸、气促伴双下肢水肿一周，于1982年5月20日入院。过去5年间经常发生心绞痛，现诊为冠心病。检查：重病容、高枕位，颈静脉怒张，心率100次/分，心律不齐，强弱不均，心界向左下长大，双肺底存在湿鸣，双下肢膝以下凹限性水肿。胸部透视发现左心室明显扩大，有肺水肿征象；心电图显示心肌缺血，频发多源性室性早博及房性早博。经静脉注西地兰，同时静滴利多卡因和钾盐，当晚室性早博消失，仅偶发房性早博，心功改善。患者半月后又突然胸闷、呼吸困难、面色苍白及出汗，测血压由原来的110/70 mmHg降至80/60mmHg，心率71次/分，心律不齐，再作心电图表现如下：在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中P波之前有明显的起始负向波伴直立为主的P波，P波Ⅱ、Ⅲ、avF有切迹，呈W型、时限＞0.08秒， P-R＞0.21秒，P-R段呈弓背抬高＞0.5mm, P同P-R段间角变锐；此外S-TⅠ、Ⅱ下移0.05mv,V3、V5下移达0.2mv,T 波V1直立V3、V5双向，其余导联T波均低平；再次出现频发室性早博及房性早博。以上临床表现及心电图特征符合心房梗塞的诊断标准，按心肌梗塞处理，一周后病情好转，血压回升至120/70mmHg，心率75次/分，心律齐，P及P-Ta基本正常。连续心电图监护，一月后P及P-Ta均恢复正常。
讨论:心房梗塞被认为是不典型心肌梗塞，由于心电图改变比较细微，加之有关心脏病学记载又少，易被忽略。心房梗塞可单独出现，也可与心（室）肌梗塞并存，须借助心电图诊断，其表现为：1、急性期P-Ta段及Ta抬高使P-R稍抬高，一般为0.5mm，若为降低P-R应是水平型压低＞1mm；2、 P 波可增宽、切迹、模糊、呈W或M型，Sanders认为还可出现一个很深的心房Q波称为Qa波（即出现一个明显的起始负向波伴有直立为主的P波）；3、房性心律失常如房早、房速、房颤、房扑及心房分离。常见合并症有附壁血栓形成、肺栓塞、体循环系统栓塞、心房破裂和心脏传导阻滞等。治疗措施与心（室）肌梗塞基本相同，但应特意重视控制房性心律失常以降低心房内压力，防止房壁瘤、心房破裂等严重并发证的产生。本例一度出现频发房性早博及房性心动过速，这可能是心房梗塞区缺血性变影响了窦房结功能与心房应激性及传导系所致。本例多次心电图显示P-R间期延长，反之随着心房梗塞的图形好转，P-R间期亦恢复正常，这可用心房梗塞时激动传导上的功能障碍来解释。本例在发生心房梗塞时还出现了Qa波，Sanders认为此波产生的机制与心（室）肌梗塞时Q波的形成相似。笔者认为在诊断老年人冠心病时，不可忽略心房梗塞的存在。