利尿剂如何联合降压？可以单独作为降压药使用吗？

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2013
利尿剂主要分袢利尿剂、噻嗪类、保钾利尿剂，其中噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过60年，由于其良好的疗效和性价比，增强其他抗高血压药物的效力，并且可降低高血压相关的病残率和死亡率，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线药物。


利尿剂的临床药理学
 
1.噻嗪类利尿剂的代表药物

噻嗪类利尿剂：根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂。

噻嗪型利尿剂包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪。
噻嗪样利尿剂包括氯噻酮、吲达帕胺。

噻嗪类降压利尿剂的降压机制如下表。 表1 噻嗪类降压利尿剂的降压机制

2.噻嗪类利尿剂的降压机制
初期降压机制通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，一方面使得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面部分抵消了噻嗪类药的降压作用。
长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关。这可能因其排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，并通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌表面受体对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的敏感性。
尚有争议的降压机制包括抑制碳酸酐酶活性，因噻嗪类利尿剂可使细胞内PH值升高而激活钾通道，使细胞膜电位超极化；同时部分关闭了电压依赖性钙通道，使血管平滑肌松弛。
3.噻嗪类利尿剂药代动力学特征
表2 噻嗪类利尿剂的药代动力学特征

从上表中可看出，在清除半衰期和作用持续时间上，噻嗪样利尿剂（氯噻酮、吲达帕胺）均长于噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪、苄氟噻嗪）。

利尿剂降压药的临床运用
 1.噻嗪类降压药的临床应用
低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压效应，随着剂量的增加，易带来代谢异常的副反应。虽然利尿剂在指南中具有很重要的地位，但临床上除了噻嗪样利尿剂一般不单独作为降压药物使用。 2.利尿剂降压药临床应用中最适宜人群 ①老年高血压患者
荟萃分析显示，老年高血压患者起始服用利尿剂降压亚组单药达标率明显高于起始服用β受体阻滞剂的人群。老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为肾素活性，因此利尿剂更适合于老年人。 ②难治性高血压患者
难治性高血压患者的容量负荷过重是难以控制的高血压常见原因之一，与利尿剂治疗不充分，高盐摄入以及进行性肾功能不全有关。利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要，未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一。 难治性高血压的基本药物治疗应选择有效的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）、噻嗪类利尿剂三联治疗方案。 ③高血压合并心力衰竭患者
对于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代偿期的高血压患者，应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂既可以消除体内过多滞留的液体，又能够降低血压。 高血压合并心力衰竭时，只要无禁忌证，噻嗪类利尿需与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂合用。目前噻嗪类利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂组成的三药联合方案，已成为轻中度心力衰竭的标准治疗方案。 ④盐敏感高血压患者
利尿剂的利钠缩容机制特别适宜高盐摄入患者的血压控制。
⑤原发性醛固酮增多症患者
醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些难治性高血压可能有效。
3.利尿剂降压药与其他类降压药的联合使用
▎噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB
  长期应用噻嗪类利尿剂有进一步引起交感系统和RAAS激活的效应。联合应用RAAS抑制剂可以进一步降低外周血管阻力，抑制反射性交感神经激活，进一步减少肾小管对水、钠的重吸收而减少血容量，产生降压效应。 ▎噻嗪类利尿剂与CCB钙拮抗剂 通过阻断钙离子从L型钙通道向平滑肌细胞内转运产生舒张血管的效应，与噻嗪类利尿剂的降压作用机制部分重叠，都能导致交感神经系统和RAAS激活，因此噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压，如多数老年高血压患者。 ▎噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂 通过降低心输出量、抑制交感神经活性和减少肾素分泌而发挥降压作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活。 ▎噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合 噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生，防止镁经过肾脏后丢失，部分增强降压效果。伴肾功能不全高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险。 ▎噻嗪类利尿剂的多药联合及单片复方制剂 单片复方制剂多药合一、协同降压、不良反应减少，同时简化了治疗方案，提高患者用药依从性。新型单片复方降压制剂多为噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB或保钾利尿剂之间的联合，其配伍更加科学合理，有更多循证医学证据支持。

噻嗪类利尿剂不良反应及处理
 大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症、加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能，引起血钾、血钙降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
1. 低血钾
 血钾降低程度与患者血钾基线水平和利尿剂使用剂量呈正相关。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，故可以联合使用排钾利尿剂与保钾利尿剂，必要时需要补充钾剂，注意加强对电解质的检测。已经诊断高钙血症的患者应禁用噻嗪类利尿剂。 2. 糖代谢障碍 
噻嗪类利尿剂可诱发糖耐量异常甚至糖尿病。糖代谢异常的发生可能与低血钾有关。在使用噻嗪类利尿剂的同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度到改善。如使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI、ARB类药物。
3.低镁、高钙血症
使用小剂量利尿剂联合保钾利尿剂可减少尿镁排出，必要时可口服补镁。噻嗪类可促使远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。
4.高尿酸血症 噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高。在使用过程中应注意检测尿酸水平，如尿酸水平升高明显，应停用。但通常不会导致尿酸蓄积，也很少引起痛风。 如无症状高尿酸血症不建议治疗，如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时给予丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证。 5.可与磺胺类发生过敏 噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺因为具有磺胺类类似结构，都可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏。 
这些人不适宜使用利尿剂
 
痛风患者禁用。
低钾血症不宜使用噻嗪类利尿剂。
重度肾功能不全不宜使用噻嗪类利尿剂。
妊娠为相对禁忌证，妊娠头7月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者。
(医学界临床药学频道  向日葵)
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发布于 2020-05-06 08:19:32 IP 属地·中国|江西省|赣州市
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