输液、肌肉注射引发的医患纠纷及防范措施

山东省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室　　岳冬丽

 2002年4月4日，国务院第351号令颁布了《医疗事故处理条例》，2002年9月1日正式实施，医疗事故技术鉴定工作由卫生行政部门转向医学会。五年来，省医学会共完成再次鉴定案件640余例，通过大量案件的鉴定，总结了一些纠纷事故防范处理的经验教训。为了把这些转化成整个医疗卫生行业的财富，提请广大医务人员警惕，省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室与本刊联合推出《医疗事故鉴定案例解析》专栏，广大医务工作者参与讨论。

输液、肌肉注射作为常规的治疗手段，在临床药物治疗中有着举足轻重的地位，即使在一些基层医疗机构，特别是村卫生室，使用率也很高。但由输液、肌肉注射引发的医患纠纷也不在少数，现把近几年来鉴定的此类案件做初步分析，对经验教训进行总结。

2002年9月至今，省医学会鉴定的由输液、肌肉注射引发的鉴定案件共26例，其中一级医疗事故16例，四级医疗事故4例。这些案件中有17例发生在村卫生室，6例发生在市级以上医院，2例发生在县级医院，1例发生在乡镇卫生院。由输液引发的纠纷19例，肌肉注射引发的纠纷7例。

26例输液、注射医疗纠纷鉴定情况一览表

编号 性别 医院级别 案由 鉴定结论

1 女 市级 静滴青霉素过敏死亡 非医疗事故

2 男 市级 迟发性过敏反应死亡 非医疗事故

3 男 卫生室 臀部注射后跛行 非

4 男 卫生室 臀部注射后跛行 非医疗事故

5 男 市级医院 外院输先锋Ⅴ过敏抢救无效死亡 非医疗事故

6 男 卫生室 药物过敏死亡 非医疗事故

7 男 卫生室 臀部注射后跛行 四级事故 主要责任

8 男 卫生室 臀部注射后跛行 四级事故 完全责任

9 男 卫生室 臀部注射后跛行 四级事故 主要责任

10 女 市级 误输青霉素致过敏反应，抢救成功 四级事故 主要责任

11 男 卫生院 头孢拉定过敏反应死亡 一级甲等 次要责任

12 女

卫生室 静脉输入中药制剂过敏死亡 一级甲等 次要责任

13 男

市级 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 轻微责任

14 女

卫生室 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 次要责任

15 女

卫生室 静滴菌必治、双黄莲过敏反应死亡 一级甲等 次要责任

16 女

省级 肌肉注射654-2过敏反应死亡 一级甲等 次要责任

17 女

县级 静滴青霉素引发迟发性过敏反应死亡 一级甲等 次要责任

18 男

卫生室 静滴先锋五过敏性休克死亡 一级甲等 次要责任

19 女

卫生室 静滴阿齐霉素等药物发生过敏性休克死亡 一级甲等 次要责任

20 男

卫生室 肌肉注射过期硫酸罗痛定死亡 一级甲等 完全责任

21 女

卫生室 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 主要责任

22 女

卫生室 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 主要责任

23 男 卫生室 静滴先锋五、双黄连输液反应死亡 一级甲等 主要责任

24 女 卫生室 静滴头孢噻肟钠过敏性休克死亡 一级甲等 主要责任

25 男 卫生室 静滴清开灵后输液反应死亡 一级甲等 主要责任

26 女 县级 静推来比林过敏性休克致植物人状态 一级乙等 轻微责任

案件分析：

一、 肌肉注射

（一）臀部注射后造成神经损伤 7个涉及肌肉注射的案例中有5例为臀部注射后患者出现跛行，坐骨神经不同程度受损，患者均为儿童，年龄最大的14岁，最小的1岁，平均年龄5.2岁。案件涉及的医疗机构均为村卫生室，均无病历记录。因鉴定时注射部位不明确，且无法取证，难以判断是否系注射部位不当造成神经直接损伤，无法根据注射部位选择判定是否构成医疗事故，定为事故的3个案例均存在用药配伍不当，不能排除药物造成神经的化学损伤。

臀部肌内注射是重要的给药途径，但臀部肌内注射有可能造成的不安全性并没有引起广泛的注意与重视。由于注射部位选择不当及用药不当造成坐骨神经损伤，极易引发医患纠纷。因此，医疗机构应进一步加强三基训练，对臀部肌内注射的安全性加以重视，对的并发症加强防范。

（二）肌肉注射过期药品硫酸罗痛定患儿死亡。患儿因腹部疼痛于某日晚9点到卫生室就诊，医生给予硫酸罗痛定15mg、Vitk13mg肌肉注射(患方说用量为硫酸罗痛定60mg，Vitk110mg），注射后患儿之母将其带回家中，回家后患儿出现中枢抑制症状，约10点到邻村卫生室就诊，针刺人中、指尖均无反应，立即转县医院，后经抢救无效于次日凌晨死亡。家属向当地法院提起诉讼，经法院调查，卫生室医生为患儿所用硫酸罗痛定过期29天，真实用药剂量难以确定。鉴定专家认为，本例属于使用过期药品致患者死亡，医方存在严重的违法违规行为，故定为一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。

基层医疗机构药品流通慢，很多药物可能在到有效期前没有使用，又没有及时盘点，造成使用的过期药品情况，有些药物过期几天可能并没有发生质的变化，若一旦出现问题，就难以脱清干系。当前正值狠抓医疗质量管理、强化规范操作的重要时期，医疗机构更应注意自查自纠，及时发现安全隐患并加以改进，避免因一时疏忽造成不良事件。

二、静脉输液

（一）过敏性休克 患儿，3岁，因头部磕碰伤到某诊所包扎，为预防伤口感染，医生静滴给予头孢噻肟钠治疗，输液二、三分钟后患儿出现严重的过敏反应。医生给予掐人中抢救，因手头没有针管，又从另一村医处找来针管才给患儿注射了肾上腺素，并转上级医院，转院后患儿抢救无效死亡。本案中患儿曾于1月前因上感在另一诊所输入清开灵、头孢噻肟钠发生过敏性休克，因抢救及时脱险。该事故当事医生在没有输液指征的前提下给患儿进行输液，输液前也没有详细询问患儿的过敏史、没有备好抢救药品，患儿发生过敏反应后，没有任何得力的抢救措施，造成患儿过敏性休克死亡。

鉴定案件中输液引发的医患纠纷绝大部分系过敏性休克所致，引发过敏反应的药物有青霉素类药物、清开灵、双黄连等。过敏性休克起病急，病情凶险，抢救难度大，后果严重。这类事故绝大部分也发生在村卫生室。医务人员对青霉素类药物输液前应进行皮试基本已经全部做到，但对于过敏性休克却没有任何有效的应对措施，如及时注射肾上腺素、地塞米松等抗过敏药物，进行正规的心肺复苏等，往往错过最佳抢救时机，导致患者死亡。另外，也有些案件当事医务人员未能详细询问过敏史，输液过于草率，造成患者过敏性休克死亡。

对于这种药物本身引起的不良反应，医务人员一定掌握药物的药理特性和不良反应，并向患者详细说明，以权衡利弊。对于易发生过敏反应的药物，必须详细询问过敏史，没有过敏史的先做皮试。皮试阴性后方可输液，输液前要备好抢救药品，输液过程中也要注意观察患者一般情况，万一有过敏反应，争取早发现、早抢救。另外要尽量避免在患者家中输液。

（二）输液反应 患者男，40岁，某日8：30am因发热咽痛到诊所就诊，体温38℃，诊断为上呼吸道感染，给予静滴菌必治、病毒唑、氟美松、清开灵治疗。10：40am在第二瓶液体静滴约100ml时出现寒战，体温40℃，停止输液，给予肌注非那根25mg，后肌注安定10mg、地塞米松10mg等处理。11：30am左右患者体温升至42.5℃，给予静滴甘露醇。1：20pm转入上级医院抢救，当日11：20pm抢救无效患者死亡。该案例为输液反应引起的超高热，诊所对这一现象认识不足，没有及时采取有效的降温措施，缺乏对生命体征的监测，对超高热给患者带来的不良影响缺乏认识，没有及时转院，也没采取有效的抢救措施并错误应用安定，终因转院过晚、超高热致患者多器官功能衰竭死亡。

输液反应是临床常见的一种不良反应，导致静脉输液发热反应的主要因素是药物质量，输液器具及加药配液操作过程中的微粒污染。操作环境空气的洁净度也不可忽视。预防输液发热反应，提高输液质量，保证用药安全，必须做到液体无菌、无热原、无有害微粒及操作中防止污染。把好药物关、器具关、操作关及环境空气关等使输液发热反应减少到最低限度。一旦发生输液反应，要及时处理，医疗条件有限的要及时转上级医院治疗，避免发生不良后果。

三、防范对策：

（一）加强对村卫生室的管理。当前很多村卫生室挂靠在乡镇卫生院，但实际上还是个人经营，进药、看病、开方、用药，整个过程都由一人完成，业务管理形同虚设，更没有三查七对，对药品没有定期清点制度，药品流通慢，对药品是否过期缺乏有效监管。另外，受经济利益驱使，能口服用药解决的问题也往往要打针，甚至输液，违反了用药原则，业务监管部门一定要加强管理，规范乡村医生的诊疗行为。

（二）加强对乡村医生的培训。乡村医生多学习机会少，知识相对老化，负责监管的乡镇卫生院要加强对乡村医生的培训。乡村医生应掌握常见病、多发病的处理原则，掌握经常出现的紧急情况的处理方法，掌握一般的用药指征及配伍要求，防止出现过度治疗。乡村医生还应掌握医疗纠纷的处理方法，出现纠纷能够及时处理，避免矛盾扩大化。

（三）加强与患者的交流。用药前，一定要患者详细询问既往用药的情况，并对可能发生的不良反应及防治措施向患者及家属做详细说明，但应注意交流方式，避免引起患者恐慌，并应取得患者及家属的理解。对于一些病情轻微的患者，应建议口服药物治疗，避免小病大治。

（四）加强各种制度的执行力度。为了预防各种不良反应的发生，临床上已经形成了一些行之有效的规章制度，如查对制度、无菌操作制度、巡视制度等，在临床工作中一定要严格执行。配药时，要检查药物的名称、浓度、有效期、液体内是否有异物、瓶盖是否松动、瓶身有无裂纹等，核查药物有无配伍禁忌和过敏试验。从配液到输液的整个过程中，要有严格的无菌观念，同时避免微粒污染。输液中密切观察有无不良反应，发现病情变化要及时监测有关的生理指标，包括心率、血压、呼吸、脉搏等。

（五）及时处理相关不良反应。用药前要做好应对可能发生的不良时间的各种准备，如抢救药品、设备、人员等，如出现应及时处理，遇有复杂病情者应及时请相关人员会诊或转上级医院处理。处理完毕后应耐心向患者家属作出解释，并取得他们的理解。

输液、肌肉注射引发不良事件是医疗机构普遍存在的问题，要减低其发生率，医务人员应有充分的认识，加强对医务人员的用药安全教育和管理，保证用药安全，做到合理用药是医护人员的神圣职责，减少此类不良事件引发的医患纠纷是当前医疗机构管理工作中的一个重要课题。