心脏直视手术患者的心肌于术前常有不同程度受损,术中又经受缺血再灌注损伤和手术机械性损伤,在升主动脉开放、冠状动脉循环恢复后的心脏复苏有时甚为困难,而其处理恰当与否又直接关系到手术成败。因此，体外循环术后心脏复跳成为心脏术后重要的环节，心脏复跳困难的原因很多，主要表现在以下几个方面：1冠状血管气体栓塞。2心脏传导系统损伤。3电解质紊乱。4冠状动脉粥样硬化。以下将针对这几个问题作一综述。冠状血管气体栓塞 1.1 冠状血管气体栓塞发生的原因及临床表现发生原因有引流量与泵入量失衡、灌注心脏停搏液失误而灌入气体、主动脉阻断钳开放前左心系排气不充分、复温时水温与血温温差过大(超过10℃)、微栓过滤器失灵等。临床表现有：①心室心肌呈暗红色；②心室肌收缩无力或不收缩；③心电图表现为ST段和T波明显抬高；④心室率变慢，心率失常。⑤顽固性室颤难以复跳或电击复跳后继而又室颤；⑥肉眼可见冠状血管内呈串珠状的气体栓子。 1.2 冠状血管气体栓塞的处理方法方法一：用手指顺血管方向按压，将气体驱至血管末端；方法二：冠状静脉窦持续温血灌注逆灌：用带有气囊的导尿管或专用冠状静脉逆灌插管，由冠状静脉窦放入冠状静脉内，气囊注水2-3ml，将插管固定好，持续温血灌注，灌注量约40-60ml/min，氧合血由动脉微栓过滤器排气端分流出所需血量，其温度为32-34度。有效的灌注可看到气栓逆行排出，心脏恢复正常跳动。方法三：全身血流降温至鼻咽温度为31-30度时，术上下腔带，切开右房，心表淋冰水，心脏空跳或室颤时阻断升主动脉，以200-250ml/min速度经主动脉根部一次性灌注4℃冷晶体停搏液200-300ml，在钳夹升主动脉阻断钳时，开始背部和血流升温。灌注完毕后立即开放升主动脉阻断钳，恢复心跳，继续复温至鼻咽温度36.5-37℃，停机。出现冠状动脉气栓时，一方面使用上述方法，一方面可以输注硝酸甘油0.5-1.0ug/kg.min，同时注用去氧肾上腺素40-100ug/次。 1.3 冠状动脉气体栓塞的预防对于冠状动脉气栓重在预防，应该严格按照程序开放升主动脉阻断钳前，充分排除心腔和大血管，尤其是残存于主动脉根部的气体。方法一：适当提前停止左心吸引，使主动脉和主动脉口关闭之前，左心腔或主动脉内充满血液，或在左心、主动脉切口缝合左后2针时，向左心腔或主动脉内注满液体，以便排尽左心气体。方法二：鼓肺排气时，用纹式血管钳插入主动脉根部的排气孔内，并稍撑开血管钳，这样较排气针有效。心脏传导系统损伤包括暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤多与手术牵拉、心脏局部冰屑冻伤、手术操作刺激引起心肌水肿有关,预后较好。永久性损伤为手术时误伤传导系统所致,常见于先心病TOF根治术、巨大室间隔缺损修补术、原发孔型房间隔缺损矫正术等,预后较差。处理:暂时性损伤可使用激素(促进传导系统功能的恢复);阿托品、异丙基肾上腺素等药物(提高窦房结的兴奋性,增进传导系统的功能,促使其转变为窦性心律);多巴胺等血管活性药物(支持循环);必要时可安置心脏起搏器备用。永久性损伤则需安置永久性心脏起搏。高钾血症 3.1 高钾血症的原因及表现给药失误，灌注大量的停跳液，严重溶血，肾功能衰竭，酸中毒等表现为主动脉开放后心肌仍处于松软状态。ECG示波为较小、较慢的蠕动波。 3.2 高钾血症的处理给药明确，做好查对工作，谨防失误发生；应用高质量体外循环物品，保护肾功能，维持酸碱平衡；延长转机时间，等待钾离子向细胞内转移;使用速尿增加尿量，促使钾离子从尿中排出；静脉推注葡萄糖酸钙2-3克，NaCHO3100-200毫升；胰岛素使用；透析疗法。

4 低钾血症 4.1 低钾血症的原因及表现低钾不常发生,但若转流过程中，尿量特别多则容易发生。表现为心肌应激性特高、顽固性室颤，或复跳后出现主动性心律失常，易再转成室颤。抽血行生化检查即可确诊。 4.2 低钾血症的处理转流过程中每30分钟抽血行血生化检查,，如血钾低,，及时从人工心肺机补充10%氯化钾10-30ml或根据电解质结果及时补充。

5 冠状动脉粥样硬化 5.1 冠状动脉粥样硬化的表现表现为心内直视手术操作完毕,主动脉阻断钳开放后心肌部分收缩良好,部分收缩无力甚至不收缩。此时用手触摸会发现一支或数支冠状血管僵硬。切开右房检查会发现冠状静脉窦回流血量明显减少 5.2 冠状动脉粥样硬化的处理取大隐静脉进行冠状动脉搭桥术。此外,对年龄超过45岁的瓣膜置换等可疑患者术前常规行冠状动脉造影。 6 酸中毒 6.1 酸中毒的原因及表现酸中毒的原因主要为①缺氧：氧合器障碍，麻醉过浅；②体外循环流量不足；③肾功能衰竭；④预充大量酸性物质；⑤高钾。表现为心肌收缩力减弱，血管张力下降，血钾增高，血气分析可以确诊。 6.2 酸中毒的防治积极纠正原发因素了；使用NaCHO3（用量为5% NaCHO3 （ml）=CO2 结合力下降值/2.24×0.6 ×体重×0.3）；纠正高钾及血糖水平。

7 动脉压力低 7.1 动脉压力低的原因大量血液引流出体外，体外循环平均压不能维持；血液温度低，血管张力下降；血液过分稀释，血液粘滞度下降；药物作用：麻醉药或降压药。 7.2 动脉压力低的处理动脉压力的要求心跳时成人≥60mmHg，小儿≥50mmHg，心脏停跳时成人≥50mmHg，小儿≥30mmHg。处理方法：麻黄碱，30mg稀释后每次5-6mg；间羟胺10mg稀释后每次1mg；肾上腺素1mg，稀释后心腔内注射。

8 术前心功能差根据术前病史确诊。 8.1 心功能差者的处理解除心肌挛缩：心肌挛缩是体外循环心内直视手术中非常棘手而又危险的现象。挛缩心肌中,血管床部分甚至全部闭塞,心肌保护液无法有效通过,挛缩心肌得不到足够氧供和代谢底物。此时,若一味增加电击除颤次数,不断提高的除颤能量、心室的持续颤动都会使心肌损伤进一步加重。我们二次阻断升主动脉,灌注温血含钾心肌保护液,并当机立断在心脏局部应用维拉帕米、ＡＴＰ和硝酸甘油,以扩张血管,补充能量,让心肌充分休息。结果证明,这一措施是切实有效的,心肌挛缩成功解除。二次阻断并延长二次阻断时间，使患者心肌有充分的时间摄取氧和能量底物，增加能量储备，改善组织间及细胞内环境。而继续长时间灌注温血含钾心肌保护液可能会造成患者血钾升高，同样不利于心脏复苏，可以改为36℃氧合温血持续灌注，即可保证心脏有足够的灌注压力和灌注流量，又不受灌注时间和灌注总量的制约。

9 其他原因如温度过低（成人≥30-32℃，小儿≥20-25℃），氧合不佳（改善氧合），药物作用，低钙血症（心脏复跳后补钙，输注库存血时补钙0.5g/100ml）。最主要的还是术前及术中的心肌保护！