〔摘要〕目的　探讨多发伤的紧急救治方法，对医疗实践过程中的经验进行总结，提高创伤急救水平。方法　回顾性分析本院救治的151例严重多发伤伴休克患者的紧急救治临床资料。结果 经过综合救治，抢救成功141例（93.4％），死亡10例（6.6％）。需手术治疗142例。结论 遵循一定的救治原则，早期合理的扩容，正确把握手术时机，术后综合治疗是提高治愈率，降低病死率的关键。

关键词：多发伤 急救处理 随关社会的不断发展，由于机动车辆的普及、高层及超高层建筑物的涌现、各种现代机械的出现而造成的交通伤、坠落伤、工伤以及意外灾难性伤急剧上升，给人类生命安全构成巨大的危险。特别是严重多发伤由于病情严重、来势凶险、变化快、死亡率高，成为人类最大杀手之一。多发病人发病率不断增加。因此如何及时有效地救治创伤患者，降低伤后的病死率和伤残率是急诊医学及创伤处科面临的重要任务之一。我科从2003年3月至2008年6月共收治151例严重多发伤病人，现将急诊救治体会报告如下： 1、临床资料与方法 1.1一般资料 2003年3月～2008年6月共收治151例严重多发伤患者，其中男100例，女51例：年龄13～72岁，平均37.8岁，其中18～38岁102例占67.5％。交通事故伤93例，高处坠落伤15例，挤压伤20例，刀刺伤和各种殴打伤及其他23例。2个部位伤36例，3个部位伤87例，4个部位伤17例，5个部位以上伤11例。损伤部位：颅脑（89例），颈部（3例），胸部（68例），腹部（55例），脊柱四肢（31例），骨盆（11例），均合并有不同程度的休克。创伤休克程度：损伤严重评分（ISS）均≥16分，按休克指数进行分度，其中轻度（指数为1.2～1.5）55例，中度（指数为1.5～20）75例，重度（指数＞2.0）21例。 2方法 治疗方法本组手术治疗142例（263处）：开颅行钻孔减压术11例；胸腔闭式引流22例，其中胸腹联合手术2例，横膈修补2例；剖腹探查56例；腰椎内固定并减压术8例；四肢骨折内固定32例，外固定81例；断肢（指）再植4例；截肢2例。保守治疗9例。 3、结果 151例多发伤患者中治疗成功141例（93.4％），其中休克指数重度的5例，抢救成功2例，出现并发症13例（8.6％），其中伤口感染6例，应激性溃疡3例。肺部感染2例，尿道损伤、骨不连接各1例，尿道损伤、骨不连接均经2次手术治愈；余11例经保守治疗痊愈。本组死亡10例（6.6％），2例为漏诊，1例系胸外伤合并血气胸，死于失血性休克并多脏器功能衰竭，另1例为骨盆骨折合并肠裂，当时腹部体征不明显，B超未见异常，直到几天后严重腹膜炎才发现。因伤情过重或合并多脏器损伤或失去最佳抢救时间而抢救无效死亡4例，颅脑术后死亡1例，并发多器官功能衰竭（MODF）死亡2例，并发急性肺挫伤及成人呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡1例。 4、救治体会 4.1快速评估伤情 多发伤是一种变化迅速、伤情复杂的动态损伤。通过“一看二问三检查”，观察病人的意识状态，了解病人的呼吸循环功能，初步快速判断出病情的紧急与危重程度，短时间内判断有无脑、胸、腹的致使伤，明确处理重点，并通知有关科室，在本科采取有效的治疗措施。笔者认为快速准确的判断病人病情尤为重要，即可避免贻误诊治时机，又可使救治工作有条不紊的进行，有利于救治工作顺利进行[1]。 4.2保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是急救过程中最基础、最重要的措施。尤其是对于入科时已经昏迷或意识模糊的患者，首先要保持呼吸道通畅，对合并颅脑损伤伴昏迷病人，因血液、痰液、舍后坠等阻塞气道，导致呼吸困难甚至窒息者，应及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物及血凝块或其他异物，并将头偏向一侧，防止胃内物误吸，必要时行气管插管或气管切开术。 4.3迅速扩容 快速及时补充有效血容量是抢救的重要措施，多发伤往往伴有失血性休克，常规迅速建立两路或两路以上的静脉通道，迅速补充血容量，有效改善循环，快速及时扩容是抢救多发伤造成的创伤性休克及失血性休克的首要条件。必要时采用中心静脉压测压指导输液，积极做好输血准备。 4.4处理伤口 多发伤病人大多有开放性伤口，应密切观察伤口出血情况，迅速处理活动性出血，表浅血管破裂出血可直接清创结扎止血，创面广泛出血者可用无菌纱布覆盖可填塞后绷带加压包扎止血。伤口尽量用无菌敷料覆盖，创面中外露的骨折端、肌肉、内脏都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和将污染物带入伤口深部，伤口内异物或凝血块不要随意去除，以免再度发生大出血。 4.5胸部创伤的处理 胸部开放伤口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，变开放性气胸为闭合性气胸；伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸需固定胸壁；张力性气胸，呼吸困难，气管明显向健侧移位者，应迅速于患侧胸壁第2肋插入带有活瓣的穿刺针排气减压，或尽快行胸腔穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。 有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿，并采取局部降温，防止呕吐物吸入，对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴数，外加无菌纱布覆盖临时包扎，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。 4.7腹部内脏损伤的处理 疑有腹腔内出血时，应立既行腹腔穿刺术，B超探查，并尽快输血，防止休克，对已明确内脏大出血并有手术探查指征者应尽快手术处理，避免贻误病情。 4.8骨折处理 给予临时止血固定，对于四肢开放性骨折大动脉损伤、皮肤撕脱伤者，可用大拇指压迫出血伤口或近端血管进行压迫止血，及时加厚敷料加压包扎伤口，并用简易夹板妥善固定骨折肢体。骨折并不一定要求复位固定确切，特患者生命体征平稳后再处理骨折，多处骨折在全身情况允许后尽早进行手术内固定。对于骨盆骨折合并尿道损伤的病人暂于留置尿管，留置尿管失败者行膀胱穿刺造瘘。 4.9严密监测病情变化 多发伤病人的伤情复杂，尤其颅脑胸腹损伤病人，病情变化迅速，从入科时如条件允许，应常规进行心电监护，并及时对病人抽血送化验室进行血常规、生化检查了解患者失血情况指导输液输血，维持内环境稳定，维持水电解质酸碱平衡等治疗。常规留置尿管并计量，指导补液及评估休克状况。 5小结 多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，多发伤的发生率高，发病者大多为青壮年，具有伤情危重、伤情变化快、休克发生率高、漏诊率高等特点，常须同时进行不同部位的手术、处理棘手、并具有发症发生率高、病死率高等特点，对该类患者一般按以下原则进行救治，首先监测生命体征，其次根据生命体征的改变及伤情评估，迅速施行抢救生命的措施，包括心肺复苏、通畅气道、静脉开放、止血及心电、血氧监护等；并采血立即送常规及生化检验，做好输血准备。遵循“CRASH PLAN”程序迅速察看伤情，短时间内对患者的呼吸循环、消化、泌尿、神经以及四肢骨骼系统进行必要的检查评估，必要时可行床边X线、床边B超、CT等检查以明确诊断，对怀疑有问题的部位，应进一步重点检查，从而达到点面结合，避免漏诊。 手术救治对于大多数多发伤患者是关键性的救治措施。手术时一般先颅脑后胸腹，最后四肢脊柱。多发伤合关颅脑损伤若有脑疝形成当首先处理，若合并腹腔内出血，则必须在抗体克同时施行开腹手术。导致多发伤死亡的主要因素是失血和感染，失血可导致血容量急剧下降，有时候出血量虽少但是如果形成颅内血肿致病疝还是会危及生命；感染既可可为来自体外的细菌，也可以来自体内细菌的位置的移位。严重多发伤后早细菌，也可以变来自体内细菌的位置的移位。严重多发伤后早期伤后早期即可发生肠道细菌的位置的移位。严重多发伤后早期伤后早期即可发生肠道细菌移位，而且多发伤往往伴有厌氧菌的感染，两种因素的发展结果是导致多器官衰竭，最终导致死亡。因此早期控制出血，补充血容量，预防感染就特别重要。另外严重多发伤除合并休克直接导致死亡，并发症是患者死亡的主要原因。为了有效地救治创伤后的并发症，提高治愈率，降低病死率，对创伤后患者进行重症监测治疗是非常必要的。在病情基本得到控制后定期复查血气分析，血常规及电解质。根据结果调整用药，维持水电解质稳定，并予以营养支持，多发伤病人只要在肠道尚存功能且能安全使用的情况下，应首先选用肠内营养。因为肠道不仅具有消化和吸收功能，还有重要的免疫功能。尽早进食，不仅能增加机体的供能，更可以防止肠道菌群移位的发生，可以明显的缩短病程。 在急诊科及时复苏、抗休克和完成确定性救命手术的诊断，立即启动手术等程序对提高治愈率，降低病死率非常重要。笔者所在的医院实行以急诊科主主导的多科会诊制度，实行整体治疗的模式，即急诊科首诊医师基本明确治疗重点后与相关科室联系在患者条件允许、生命体证稳定时尽可能在急诊科完成一期手术处理。手术以控制出血、污染为目的，待术后以上情况纠正后病情稳定再进一步送手术室行确定性手术，该模式取得了比较好的社会效益，笔者认为值得推广。 总之，多发伤的紧急救治工作要体现对时间就是生命的理念，在复苏、抗休克的同时尽可能的快速作出诊断，缩短中间环节，迅速转运，快速启动一期手术程序，做好术后综合救治工作以提高抢救成功率。

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