食管异物致食管瘘、两侧胸腔积液、后纵膈积气1例

关键词：食管异物、食管瘘、两侧胸腔积液、后纵膈积气 作者简历：单位：武警江苏省总队医院胸外科（江苏·扬州·225003） 姓名：金永琳，女，1987年12月出生，籍贯：江苏扬州，大专，护士 联系方式：15062859592 QQ：596710265 资料与方法 1.1临床资料 患者，女，85岁，食用鱼时不慎被鱼刺卡住，因异物致胸骨后疼痛不适，约2天后，家人发现其不能经口进食、烦躁不安、胸骨后疼痛，遂送我院抢救治疗。患者有心脏病史。入院查体：患者意识清醒，营养状态差。T:37.0度 HR:104次／分 R:20次/min BP:97/64mmhg(1mmhg=0.1333kpa),双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏。辅助检查：WBC 6×109/L PLT 250×109/L ALT:28U/L AST:22U/L UREA:4.86mmol/L Pao2:9.02mmhg Paco2:43.5mmhg PH:7.42 胸部CT提示：食管下段约平T10椎体平面异物，后纵膈积气提示食道穿孔，尖端与降主动脉境界欠清；两侧胸腔积液。胃镜检查提示：食管胸中段异物。心电图检查：快速性心房颤动；诊断：1、食管异物、食管瘘 2、两侧胸腔积液3、后纵膈积气4、快速性心房颤动 1.2方法 处理；1、立即予以吸氧2、纠正水电解质及酸碱平衡3、准备急救物品、呼吸机、负压吸引器 手术各项检查提示无明显手术禁忌证，急诊行“胃镜辅助下经左胸食管胸中下段异物取出+食管修补+空肠造瘘术”，手术顺利，安返病房。患者全麻未清醒时予以鼻腔插管在位，接呼吸机辅助呼吸，使用SIMV模式，嘱患者禁食水。术后全身应用青霉素钠针800万单位Bid，乳酸左氧氟沙星250mlBid等抗感染治疗，静脉输入复方氨基酸注射液—3AA,20%脂肪乳注射液等加强静脉营养；术后第二天予以5%GNS250ml，KCL5ml缓慢滴入空肠内，其后每天予以肠内营养剂500ml，KCL10ml缓慢滴入空肠内以满足机体所需能量。观察各种引流管引流的量及性状并做好记录；保持胃肠减压管通畅，术后6—12h内可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变淡；观察胸腔引流量及性质，胸腔引流管保持密闭，引流通畅，避免扭曲；留置导尿管护理，间歇夹闭尿管，定时排尿，予尿道口护理预防尿路感染；伤口每日换药1次；根据患者术后疼痛情况予以止痛剂，局部切口使用胸带固定包扎，腹部用腹带包扎；指导患者有效咳嗽、排痰，以防止肺部感染，促进肺复张。考虑到老年病人体质差，有房颤等症状，故输液速度宜缓慢，防止加重心脏负担；卧床的老年病人，应经常按压骨骼隆突处，促进局部血液循环，减轻与床垫的摩擦力，预防压疮；空气净化消毒每日2次。 2 、结果 同步自主呼吸后试停呼吸机辅助呼吸，病人停呼吸机后自诉无胸闷、无呼吸困难、血氧饱和度良好，方可拔除鼻腔插管，患者自主呼吸平稳，Sao2：99%、Pao2：91mmhg、Paco2：35mmhg、PH：7.35、血CHE：850U/L；术后第5天拔除导尿管，患者小便自解；第10天拔除胃肠减压管；第15天拔除胸腔闭式引流管，病人无胸闷、无呼吸困难；第21天拆除腹部的缝线，伤口愈合良好；术后24天查血、尿、便常规正常；第30天经纤维支气管镜[1]下检查，提示：食管粘膜愈合良好，拔除空肠造瘘管，患者可经口进食。 讨论 食管异物致食管瘘的发生是一种罕见的急症，如不禁食水，不早期手术，容易使食物残渣进入胸腔内，造成肺部感染等症状，甚至有生命危险。术后要指导患者保证充足的睡眠，术后早期不宜下床大小便，以防体位性低血压等并发症，应先坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床边站立，行走并逐渐增加活动范围、次数和时间。要提倡病人早期锻炼，早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，还有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生，但是极度衰落的患者不适宜早期活动。（因个人的病情而定）

参考文献：[1]周洁，主编 ISBN：10位 食管癌的中西医结合治疗对策 化学工业出版社 2007—9—1