抢救过敏性休克，肾上腺素肌注还是静推？

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抢救过敏性休克，肾上腺素肌注还是静推？
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2020
严重过敏反应的抢救过程中，肾上腺素到底应该皮下注射、肌注还是静注？为什么不首选激素？本文将以问答的形式逐一进行解析。


为何首选肾上腺素而非激素？


肾上腺素兼有 α 受体与 β 受体激动作用，在治疗过敏反应时的药理作用主要如下：
（1）α1 受体引起外周血管收缩，因而可逆转低血压与粘膜水肿；
（2）β1 受体激动作用可增加心率与心肌收缩力，从而逆转低血压；
（3）β2 受体激动作用可缓解支气管痉挛并减少炎症介质的释放。
而糖皮质激素在严重过敏时不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗，激素只属于二线用药（中国指南），而欧洲指南则定义为三线用药，其地位远不及肾上腺素。
目前在过敏反应时口服或静脉注射激素还比较常用，或可减轻症状，特别是合并哮喘或双相反应者（注：双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作）。但激素起效比较慢，在过敏反应中的作用并未获证实。
激素不能预防炎症介质的释放，也不能逆转低血压，对严重过敏反应的初始症状体征作用非常轻微甚至无作用，无法缓解危及生命的上气道或下呼吸道阻塞、低血压或休克，最终无法挽救生命。

肾上腺素使用时机和注射方式？


图 1 严重过敏反应的抢救流程图（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）
首先根据 ABC（气道、呼吸与循环）情况进行评估分级（图 1），然后再做相应的处理。
1. 最左侧一列为心肺呼吸骤停，为 IV 级严重过敏反应，是最为严重最为紧急的一种过敏反应，治疗原则按照心肺复苏流程，肾上腺素静脉注射；
2. 中间一大列是 II～III 级，再细分为低血压/肌张力减弱、喘鸣（上呼吸道水肿阻塞）与气喘（下呼吸道痉挛）三类，均首选肾上腺素肌注；
3. 最右侧是最轻的一种，为 I 级，仅有皮肤粘膜与消化道表现，一般无需使用肾上腺素，以口服抗组胺药或针对哮喘治疗为主。

为何首选肌注而非皮下注射？


肾上腺素引入临床治疗严重过敏反应已有一百多年的历史，早期的推荐比较混乱，有肌注的，在皮下注射的，认为皮下注射「更安全」，但这些往往是基于描述性研究、临床经验与传统，缺乏有科学的临床试验。
2001 年有个 RCT，发现同样剂量的肾上腺素，大腿处肌注血药峰浓度值最高（表 1），而手臂皮下或肌肉注射的峰浓度极低，吸收过于缓慢，血药浓度很难达标，必然严重影响抢救治疗效果。仅大腿处肌注肾上腺素的血药浓度可见明显的「山峰」，而上臂无论肌肉与皮下注射血药浓度比较平缓，未见明显的达峰现象（图 2）。


表 1 肾上腺素不同注射途径与注射部位的平均血浆峰浓度
图 2 肾上腺素 0.3 mg 大腿或手臂、IM 或 SC 平均血浆浓度的连续监测
推荐成人肾上腺素 0.3～0.5 mg 大腿中部外侧肌注，使用原液（1 mg/ml）。肌注肾上腺素起效比较迅速且安全性较高，不良反应主要是一过性的面色苍白、心悸与头痛，一般比较轻微。

肾上腺素可以静脉注射吗？


静脉注射肾上腺素一般仅用于心跳呼吸骤停（IV 级反应）时心肺复苏；对发生 III 级反应且在 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。
大量肾上腺素快速进入循环可引起危及生命的高血压、心肌缺血与心律失常。为防范不良反应，应避免不必要的静脉给药。静脉注射肾上腺素应稀释 10 倍，并控制速度，要求心电血压脉氧监测。

小结


1. 严重过敏反应危及生命，应早期识别、早期正确处理，抢救流程可参考图 1；
2. 推荐肾上腺素作为一线抢救用药，0.3～0.5 mg 大腿中外 1/3 处肌注；
3. 脱离致敏原、吸氧、合适的体位、快速静脉补液等其它治疗措施也很重要；
4. 激素仅作次选与二线用药。

(呼吸时间  李勇)
发布于 2020-08-31 10:56:06 IP 属地·中国|江西省|赣州市
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