近日，国务院办公厅发布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（以下简称“意见”） ，在乡村医生中产生了不小的震动。笔者长期在村卫生室工作，对乡村医生的情况有所了解。我对这个“意见”的初步评价是：政策主体不明，表述不清，既没有建设性，也不具操作性，对进一步加强乡村医生队伍建设缺乏指导意义。 本文试图对乡村医生这个特殊群体及相关政策作一个简单剖析，然后提几点建议供决策者参考。 一、什么是乡村医生？

1、从字面上理解，乡村医生是指在乡镇或村级医疗机构中从事医疗卫生服务的医务人员。其中乡镇卫生院的医务人员称为“乡医”；村卫生室的医务人员称为“村医”。 2、从历史角度看，乡村医生是具有中国特色的一个特殊群体。这支队伍从建国初期的“赤脚医生”转化而来，遍布于各地乡镇卫生院和村卫生室。由于受教育程度较低，目前乡、村医疗机构中还有很大一部分人员无法获得执业（助理）医师资格。 3、从法律角度看，乡村医生是个游离于国家《执业医师法》之外的特殊群体。主要指尚未取得国家执业（助理）医师资格，按《乡村医生从业管理条例》的规定，经考核取得《乡村医生执业证书》，并在村级医疗机构中注册的卫生从业人员。 4、从政策角度看，由于乡镇卫生院的卫生人员已被政策收编，转变成“体制内医生”，所以“乡村医生”这个词汇的外延也就随之缩小了，基本成为“村医”的特指。准确地说，目前村医这个群体实际上就是指的“体制外”卫生技术人员，包括村医、村卫生员和村执业（助理）医师。 其实，无论从哪个角度看，都无法掩盖乡村医生的卫生专业技术人员本质。因为乡村医生的职责是代替ZF为农村居民提供保障性卫生服务，其身份属性应该界定为技术性公职人员。 二、为啥村医对国家卫生政策抱怨多？

1、工作强度R> 因我国农村人口众多、居住相对分散，而医疗资源又非常集中、卫生服务的可及性差，所以村级医疗机构的重要性，是包括乡镇卫生院在内的其它医疗机构都无可替代的。特殊国情决定了我国村医疗机构和村医的公共属性。首先，从公共卫生角度看，村医是预防保健、妇幼保健、院前急救、健康教育、慢病康复，甚至还包括农村环境卫生、食品卫生管理的主力军；其次，从基本医疗角度看，村级医疗机构是农村常见病、多发病治疗的重要场所，村医是真正意义上的农村全科医生，是农民健康的“守门人”。 但由于目前我国村级医疗机构规划设置不合理，设施设备非常落后，卫生人员配备也不达标，所以村医的工作非常繁重。他们经常是医、护、技一肩挑，没有节假日、不分白天黑夜地奔波在农村卫生最前沿。客观地说，在我国所有医务人员中，村医提供的卫生服务，最具有公共性、基本性和保障性，劳动强度也最R> 2、职业风险高。 医疗服务是个高风险职业。由于ZF投入缺位，规划管理不到位，被称为国家医疗体系“网底”和“基础”村卫生室，目前还处于薄弱、分散、混乱的状态。各医疗机构之间的关系是各自为政、无序竞争、互相拆台，既不能达到资源共享，也难以开展技术合作。随着“医闹”向农村漫延，在诊疗范围宽泛，诊疗条件简陋，风险分担机制缺失的情况下，村医所承担的医疗风险压力是可想而知的。 3、待遇无保障。 市场化改革以来，我国卫生体制的“城乡二元”特征不但没有得到改善，还呈日趋恶化的趋势。到目前为止，农村最基层的村卫生室和乡村医生，被完全隔离在国家卫生体制之外。由于农村经济相对落后，村卫生室的赢利能力非常有限，加之农村医疗欠费严重，村医的收入难以得到保障。另一方面，由于村医属体制外人员，虽然承担了大量的公共义务，但一直享受不到国家政策的阳光。更有甚者，一些主管部门还经常以执法、管理的名义，对村卫生室横征暴敛。 可能最让村医不满的是，“意见”提出的待遇保障性措施，仅仅是“ZF购买公共卫生服务”、“新农合门诊统筹”，“基本药物定额补助”。而实际上，这些措施在一些地区已经实施，结果却是政策被有选择地执行，村医的利益进一步被剥夺。这些政策实施后，村医不但要付出大量无偿劳动，一些处方、报表，公共卫生所需的软硬件设备，还得由村医自己出钱置办。最后，该给的“补助”难以落实，而名目繁多的规定、检查却让村医应接不暇。 4、发展无前途。

这是在国家层面，对村医政策歧视的必然结果。一方面，“意见”在名义上承认村医是国家重要的卫生工作者：“乡村医生是植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。”但在具体的制度安排上，却将村卫生室定性为个体诊所：“由乡村医生联办、个体举办……”；将村医的身份定性为农民：“在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理……”。这种自相矛盾的政策表述，其用意是很清楚的，即让村医替ZF为农民提供基本卫生保障，但村医的基本生活国家不予保障。 众所周知，目前乡镇卫生院是财政全额拨款单位，乡医不管有无合法资质，都已转变为公职人员。而村卫生室是个体性质的市场主体，村医是个体从业者。试问：一个是ZF办，另一个是个体办。乡医的工资由财政负担，旱涝保收；村医的收入自己负责，ZF不管。乡医假日可休息、退休有保障；村医夜以继日奔波劳作，长年不休息，收入无保障，老来无着落。这两个不同性质的医疗机构，两类不同身份的卫生人员，怎么能实现一体化？这难道不是对村医利益的再次剥夺吗？ 不仅如此，人为制造的身份隔离，也“封死”了农村基层优秀人才通过技术提高、职称晋升向上流动的渠道。其结果必然是让庸才更加不思进取，优秀人才转行离开岗位。这样的政策，恐怕不能加强乡村医生队伍建设，只能逐步分化、瓦解乡村医生队伍。 三、关于乡村医生队伍建设的几点政策建议

1、界定村卫生室属性。既然中央明确提出基本医疗卫生服务是公共产品，那么为农村居民提供这种公共产品的村卫生室就是基本公共设施。只要基本医疗卫生的公共产品属性不改变，村卫生室的属性也就不可能改变。ZF不应该以“农村情况复杂”、“基层ZF财政困难”为理由，将村卫生室建设这个ZF责任转嫁给乡村医生或者其它任何组织。 因此，当前首要的工作，是在国家层面明确村卫生室的公共设施属性；其次是界定各级ZF对村卫生室建设应该承担的责任；然后就是明确由公共财政来保障村卫生室的正常运行。 2、明确乡村医生身份。既然基本医疗卫生服务是公共产品，既然实践证明市场化方式提供基本医疗服务行不通，就没有必要再让农村卫生重复以往公立医院走过的弯路。实际上“意见”针对乡村医生所提出的“购买服务”、“定额补助”等措施，在以往的公立医院改革过程中也曾经使用过，结果都以失败告终。因此，当务之急是明确乡村医生身份，界定乡村医生职责，保障乡村医生待遇。 3、实行人员分类管理。由于我国乡村卫生人员的构成比较复杂，因此我们认为，目前推行乡村卫生一体化和基本药物进村的条件并不成熟。当务之急是制定相关配套政策，针对不同人员实行分类管理。以尽快优化乡村医生队伍，积极为相关制度实施准备条件。 一是为60岁以上的老年村医建立退休保障制度，让他们顺利退出，安度晚年；二是通过考试考核，适当淘汰不合格人员；三是对取得执业（助理）医师资格的人员直接收编；四是根据技术水平高低，合理调整各类人员的工作岗位和执业权限。 通过必要的分类管理，一是让老年村医有个满意的归宿，年轻村医就没有了后顾之忧；二是对优秀人才进行收编，既能增强村医的职业归属感，从而留住优秀人才。同时，也为乡村医生队伍建设指明了方向；三是必要的淘汰机制，可以对村医造成一定的压力，能够促使村医不断钻研业务、提高技术水平、改善服务质量，从而尽快使这支队伍的总体素质得到提高。 4、畅通人才流动渠道。应当看到，封闭和僵化，是导致乡村医生队伍长期达不到优化的症结所在。因此，当务之急是打破城乡二元卫生人才壁垒、打开乡村医生队伍的封闭装状态、解除乡村医生的身份枷锁、畅通人才流动渠道。只有这样，才能给农村卫生这个“死水坑”，引来源源不断的“活水”，从根本上改变农村卫生落后面貌。