阿司匹林能诱发痛风发作，痛风患者还能不能用？

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现如今，痛风已经成为我国的第二大代谢性疾病，仅次于糖尿病。除了痛风本身带来的巨大痛苦和并发症，很多痛风患者往往还合并其他疾病，比如冠心病、脑梗死、糖尿病等，而用于治疗这些疾病的药物却有着诱发痛风发作的风险，值得引起我们的注意。
 临床案例
 
患者，女，81岁。10天前无明显诱因出现口角向右歪斜，左颊部疼痛不适，伴左耳心放射痛，感头晕、双下肢乏力。门诊以「1、糖尿病；2、脑梗死？3、高血压病；4、冠心病？」收入院。
既往有高血压病史10+年，收缩压最高达220mmHg；糖尿病病史10+年，高脂血症病史10+年，痛风病史8+年。
查体：BP 148/84mmHg，BMI 36.97kg/m2，体型肥胖，心脏浊音界向左扩大，其余无特殊。
辅助检查：
随机指尖血糖19.9mmol/L，糖化血红蛋白10.7%，血酮0.2mmol/L，血尿酸543μmol/L，总胆固醇5.32mmol/L，甘油三酯2.12mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.52mmol/L；
OGTT：空腹10.10mmol/L，餐后0.5h 16.20mmol/L，餐后2h 21.10mmol/L；C肽：空腹2.59ng/ml，餐后2h 5.25ng/ml。
治疗经过：
入院后给予甘精胰岛素（12U，qn）联合门冬胰岛素（早中晚餐前各6U）降糖治疗，辅以抗氧化、营养神经等药物改善糖尿病并发症状，厄贝沙坦片（0.15g，qd）控制血压，阿托伐他汀钙片（10mg，qn）降脂，阿司匹林肠溶片（100mg，qd）抗血小板治疗降低心脑血管意外风险。
入院前3天，患者的血糖情况控制不佳，在11.8~18.2mmol/L之间波动。调整甘精胰岛素剂量为14U，加用阿卡波糖片（50mg，tid）改善餐后血糖情况。
入院第6天，患者血糖控制在8.3~9.7mmol/L之间。停用门冬胰岛素，甘精胰岛素剂量改为15U，加用瑞格列奈片（1mg，tid）控制餐后血糖。
入院第8天，患者诉左足拇趾关节处剧烈疼痛，以夜间11：00最严重。查看拇趾关节红肿，皮温高，考虑痛风急性发作。给予秋水仙碱片（0.5mg，bid）缓解症状，碳酸氢钠片（0.9g，tid）碱化尿液，停用阿司匹林。
入院第10天，患者趾关节肿痛较前缓解，加用硫酸氢氯吡格雷（75mg，qd）。
入院第11天，患者关节肿痛明显缓解，查血尿酸447μmol/L，肌酐91.6μmol/L，停用秋水仙碱。情况好转，准备出院。 阿司匹林是如何诱发痛风发作的？
 
首先，我们先来回顾下阿司匹林的代谢过程。
阿司匹林经口服吸收后，迅速降解为水杨酸，然后在肝脏代谢后，与水杨酸尿酸、水杨酚葡糖苷酸等代谢产物经肾脏排出。
由于水杨酸及其代谢产物都是酸性物质，经肾脏排出的过程中可以竞争肾小管对其他酸性物质的清除。如果竞争抑制了尿酸的排泄，就会引起血液中的尿酸升高。而尿酸与痛风有着密切的关系，尿酸增高了，痛风的复发也就不奇怪了。
那么，是不是任何剂量的阿司匹林都会抑制尿酸的排泄，诱发痛风发作呢？
并不。国内大部分相关研究报道都认为：小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量阿司匹林促进尿酸排泄；而国外也有学者研究发现：高尿酸血症患者连续服用2天小剂量（≤325mg/天）的阿司匹林，其痛风的复发率显著增加。
不仅如此，《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》也认为：小剂量阿司匹林（75-325mg/天）可以轻度升高血尿酸；中等剂量阿司匹林（＜1-2g/天）可以抑制肾小管对尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；而大剂量阿司匹林（＞3g/天）可以明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄，反而导致血尿酸水平下降。 小剂量阿司匹林，痛风患者能不能用？
 
既然小剂量阿司匹林会升高血尿酸水平，存在诱发痛风发作的风险，那么痛风患者到底还能不能服用小剂量阿司匹林呢？
有学者认为，痛风患者应慎用小剂量阿司匹林，可以选择氯吡格雷等其他药物来代替阿司匹林抗血小板治疗。尤其是在痛风急性发作的时候，一定不能使用阿司匹林。
不过，也有人并不主张痛风患者停止或改变使用低剂量阿司匹林来防治心脑血管疾病。因为可以采取一些措施尽量避免痛风发作，比如严密监测患者的血尿酸水平、加用或调整降尿酸药物剂量、嘱患者多饮水或碱化尿液等。
但是我们要注意的是，阿司匹林不能与丙磺舒合用，因为阿司匹林能够抑制丙磺舒排泄尿酸的作用。
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综上所述，种种研究表明，服用小剂量阿司匹林有诱发痛风发作的风险。但考虑到痛风相关的大量心脑血管并发症，许多患者服用小剂量阿司匹林是不可避免的事情。
因此，我们在制定用药方案的时候要权衡利弊，如果患者必须服用小剂量阿司匹林，那么我们就要对这些患者进行持续的血清尿酸监测，并加用或调整降尿酸药物剂量，以避免诱发痛风发作。（医护多   谭思婕）
 参考文献：[1]程希,蒋学华,龙恩武,等.阿司匹林联合呋塞米引起糖尿病肾病患者痛风急性发作1例的药物治疗评价[J].中国医药导报,2018,15(2):164-167,171.[2]谢成钧.1例服用阿司匹林致痛风发作的案例分析[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(68):184.[3]吴东海.痛风和高尿酸血症治疗中几个有争议的问题[J].中华风湿病学杂志,2012,16(6):361-363.[4]Zhang Y,Neogi T,Chen C,et al.Low-dose aspirin use and recurrent gout attacks[J].Ann Rheum Dis,2014,73(2):385-390.[5]中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):235-242.[6]范雪,赵冬雪.脑梗死患者服用阿司匹林后痛风严重发作1例报道[J].中风与神经疾病杂志,2018,35(3):261-262.[7]李玉珍,张海英.痛风病人能服阿司匹林吗[N].健康报,2007,1:17.
发布于 2020-09-17 09:11:11 IP 属地·中国|江西省|赣州市
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