阿奇霉素是临床常用的抗生素，是在红霉素结构上修饰后得到的一种广谱抗生素，同罗红霉素一样，属大环内酯类第二代抗生素。适用于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织感染和衣原体所致的传播性疾病。

临床上在应用阿奇霉素时，有很多危险的应用禁忌，不规范的用药可能引发严重后果，甚至会导致患者死亡！

12岁儿童服用阿奇霉素死亡

诊断：王某，男，12岁，中耳炎。

治疗：医生开了5天剂量的阿奇霉素。服用4天后，患者出现心跳加速，晕眩以及作呕状态。被送到急诊室，在心脏监视器看到长QT，很快引发多型性心室性心律不整，抢救后不治死亡。

分析：阿奇霉素有延长QT间期的副作用。绝大多数患者服用阿奇霉素是没有问题的，恰恰这位12岁的儿童患有先天性心脏疾病，本该选用另一种抗生素。

阿奇霉素+复方甘草片/辛伐他汀=？

诊断：患者，男，75岁，患慢性心力衰竭，长期服用地高辛（0.125mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）。因出现发热、咳嗽、咽喉肿痛，前去医院就诊，被诊断为上呼吸道感染。

治疗：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；复方甘草片，每次4片，每日三次。出乎意料的是，患者用药3天后死亡。

分析：是什么药物因素导致了患者死亡？

在用药的时候，需要根据患者的具体情况对症用药，还需要注意药物之间的搭配禁忌。使用阿奇霉素需要注意以下几点：

1.阿奇霉素和复方甘草片二者合用，易引起心律失常

所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。当患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。

复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用。作用于肾远曲小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。

提醒：当阿奇霉素与复方甘草片合用时应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良反应。

2.阿奇霉素和辛伐他汀二者合用，易引起肝坏死

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大环内酯类为CYP3A4抑制剂，两者合用发生相互作用，使他汀类药物血浆浓度上升，可引起急性肝坏死。

阿奇霉素可能引起重症肌无力

诊断：患者，女，68岁，既往患重症肌无力两年。

治疗：因咳嗽、咳痰给予阿奇霉素0.5g静滴。当药物静点后约2小时，患者于活动中出现四肢无力加重，胸闷，呼吸困难，咳嗽、咳痰无力，吞咽困难。重症肌无力患者，立即给予吸氧及新斯的明1mg肌注后约20分钟，呼吸困难、胸闷及咳嗽无力症状缓解，恢复如前。

第二日常规再次给予阿奇霉素0.5g静点后，患者于静点中再次出现同样症状，肌注新斯的明后缓解。

第三日停用阿霉素后，一直无呼吸困难及咳嗽无力等症状发生。

分析：大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素），与氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素一样，可以导致肌无力症状的加剧，以至诱发危象的发生。故这些药物在重症肌无力患者的治疗中被视为慎用或者禁忌。

阿奇霉素的药物相互作用

1.阿奇霉素+麦角类衍生物 ：麦角类衍生物与阿奇霉素合用后可增加急性麦角中毒，出现恶心、呕吐和血管痉挛性贫血等风险，因此禁止阿奇霉素与麦角类衍生物联用。

2.阿奇霉素+匹莫齐特：匹莫齐特与阿奇霉素合用可增加发生心脏毒性的几率，出现QT延长、扭转峰值、心脏停搏等风险，因此禁止阿奇霉素与匹莫齐特联用。

3.阿奇霉素+环孢素 ：环孢素与阿奇霉素合用后，环孢素可增加阿奇霉素的血药浓度，因此两药物应避免联用，如需联用时应密切监测环孢素的血药浓度以及适当调整其使用剂量。

4.阿奇霉素+华法林：长期服用华法林的患者应用阿奇霉素后可导致凝血酶原时间延长，从而增加出血的风险性，因此服用华法林的患者应避免使用阿奇霉素。

5.阿奇霉素+地高辛：阿奇霉素可改变胃肠菌群，提高地高辛的生物利用度，从而抑制地高辛的肾排泄，因此两药物联用期间建议加强地高辛血清浓度监测，在使用阿奇霉素期间或者停用阿奇霉素后至少1个月内，需降低地高辛的使用剂量。

6.阿奇霉素+利福平：利福平诱导肝微粒体酶，可增强阿奇霉素的代谢清除，阿奇霉素抑制肝微粒体酶，可减弱利福平的代谢清除，因此两药物联用后由于可以减少利福平的使用剂量，因此建议适当增加阿奇霉素的使用剂量。

7.阿奇霉素+地衣芽孢杆菌活菌制剂：阿奇霉素与地衣芽孢杆菌活菌制剂合用时可降低其疗效，因此地衣芽孢杆菌活菌制剂不宜与阿奇霉素联用，必要时可间隔3小时服用。

8.阿奇霉素+多潘立酮：多潘立酮主要经细胞色素P450（CYP）3A4酶代谢，而阿奇霉素可显著抑制CYP3A4酶，因此多潘立酮与阿奇霉素联用后会导致多潘立酮的血药浓度升高以及QT间期轻度延长，故两药物不宜联用。

9.阿奇霉素+茶碱类药物：阿新医改提倡居民就医方式：“小病进基层，大病进大中医院”，但部分人仍选择去大医院就诊，因为他们认为基层医疗机构对常见病、多发病诊治不规范，流程不合理，检查项目单一，用药陈规，容易导致漏诊、误诊和耐药性产生。

现根据相关政策资料，为大家整理基层医疗卫生机构诊疗指南，让基层医生诊疗疾病真正有用得上的“抓手”，规范诊疗行为，控制医疗费用，减少过度检查、过度治疗现象，最大程度减少漏诊、误诊。

基层医院诊疗规范

（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面

问诊就是诊断疾病最基本、最重要得步骤，但就是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。

体格检查就是诊断疾病最基本得操作，主要存在得问题就是操作不规范，甚至有得舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊和误诊。

（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检

由于医院条件得限制或由于诊断思路得限制，不能很好得选择合理得辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。

（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面

在诊断时往往只考虑一种或很少得几种病种，从而造成误诊和漏诊。

（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整

1、抗生素得滥用 

表现为发烧病人不管就是细菌感染还就是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重得副作用。

2、糖皮质激素滥用 

表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时得疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头得无菌性坏死。

3、对于某些疾病得治疗方案确定后，往往不能很好得按照疾病病程得发展变化合理调节用药和治疗方法，这样可以直接导致病程得延长。

4、病历书写不规范

表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。病历就是记录病人情况得有效资料，她不仅反映了疾病得诊断依据和治疗措施得实施，而且具有一定得法律效力，所以应当完整清楚认真记录。

诊断原则

1、认真细致地全面检查；

2、全面深入地进行分析；

3、认真仔细地进行观察。

治疗原则

1、一般治疗

2、对症治疗

3、病原治疗

4、免疫调节

5、中医治疗

包括详细询问病史(包括流行病学史)、全面细致得体格检查、全面得实验室检查和辅助检查(如:X线检查、超声检查、CT检查等)有时一点非常细微得发现就可以提供非常重要得诊断线索，例如眼结膜出现一个小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切得牛羊接触史常提示布氏杆菌病得可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。

一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在分析过程中一定要注意把握每一项资料得意义。

有得资料意义就较大,例如脓血便常提示为侵袭性病原体得感染、溃疡性结肠炎等。有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟原虫等。

首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进行鉴别诊断。

恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%得根据才能确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗,甚至造成病人不应该得死亡。

一时还不能确诊得病例，要动态观察病情变化,反复体格检查,尽早了解实验检查结果。

X线、超声等要及时进行比较。

不要只看体温表上得体温变化,也要根据病人得全身症状(精神、食欲等)得变化。有时病人得体温虽无明显变化，而病人全身情况明显好转，也提示可能有效对于体温很高而一般情况良好得病人也要考虑有无“伪热”得可能，应当面复试体温。

一般治疗包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治疗。

传染病病人一般应采取相应得隔离和消毒措施。

急性病人应卧床休息,利病情恢复和减少并发症。合理饮食也就是治疗病人重要得辅助措施。良好得护理措施。

支持疗法：主要指增强病人得体质和免疫功能，如应用血液和各种免疫制剂。同时还包括维持病人水和白解质平衡竺措施。

对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来得痛苦，而且可以减少机体得消耗，(降温、镇静剂、脱水剂、补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施。

针对病原体得疗法具有清除病原体得作用，达到根治和控制传染病得目得。常用得有抗生素化学制剂和血清免疫制剂等。

抗菌药的应用原则：

1、应及早确立病原学诊断

2、熟悉选用药物

3、应根据患者病理生理状态

4、联合应用要有指征

(1)抗病毒药

(3)血清疗法

(4)糖皮质激素治疗

(5)免疫调节

(6)中医中药

（一）问诊

（二）体格检查

（三）实验室检查

（四）心电图检查

（五）医学影像学检查

（六）医疗文件的书写

（七）常见症状及处理

（八）常用护理及诊疗技术

（九）妇产科检查

（十）生殖健康

问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、患者信任、注意引导。

问诊的全面性：一般项目、主诉、现病史、既往史(系统回顾)、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史九项内容。

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（注:1、日期≠时间；2、籍贯≠出生地；3、可靠程度；4、住址）

如何写好主诉?

具体要求:

1、简明扼要具有高度概括性，一般不超过 201个字(1行)；

2、 主诉：后写起，或直接写为“主因....”；

3、围绕主要疾病书写；

4、一般使用症状学名。

主诉多于1项时,应按时间先后顺序分别列出，一般不超出过三个。

相关问题:

1、沉长;

2、急诊主诉时间应到分钟；

3、可以使用辅助检查结果做为主诉,不能使用诊断名称作为主诉；

4、使用“一种”时间记述法。

如何写好现病史

1、发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。

2、主要症状特点及其演变情况，按发生得先后有层地写出主要症状得部位，性质、程度、持续时间,演变发展及症状缓解及加剧得因素，慢性病及旧病复发得应详细记录第一次发病情况和本次发作情况(举例:冠心病)。

3、伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间得联系，后来得演变等。

4、诊疗经过及结果。发病后曾接受检查与治疗得经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号。

5、与临别诊断有关得阳性或阴性资料：与现病史有关得病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者得现病史，应从风湿热初发开始。

6、一般情况。包括发病以来患者得情绪、精神生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。

内容要求全面、完整、系统。现病史就是住院病史得核心部分，要认真把她写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关得重要内容。

例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其她和关因素(与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等)，按系统询问伴随得症状，以免遗漏。例如以前就是否用过激素、化疗、抗心律失常、抗结核化疗等比较特殊得药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。

既往史就是指患者过去得得健康和疾病情况。既往一般健康情况；疾病史；传染病史；预防接种史；输血史；手术外伤史；药物过敏史。

专科情况应当根据专科需要，记录专科特殊情况。突出专业特色，必要时可绘图。

个人史；婚育史；女性患者月经史；家族史。

门诊病历得书写要求包括首页、病历记录、化验单、医学影像资料。

患者得一般项目：姓名、性别、出生年月民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。急诊病历记录时间到分钟。

门诊病历得书写要求初诊纪录：应包括时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要得阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

复诊纪录包括就诊时间、科别、主诉、病逝，必要得体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

抢救危重患者时应书写抢救纪录，收入急诊观察室得应书写观察记录。

体格检查就是医生利用自己得感觉器官或借助于简单得工具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等)对病人进行整体、系统得检查，从而发现疾病所引起得一些病态变化。

体格检查得基本方法有五种:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

要想熟练地掌握和运用这些方法,并使所获得得检查结果具有可靠得诊断价值,检查者必须具备丰富得医学理论知识和临床实践经验，具有对所收集资料进行鉴别、综合、分析得能力,才能做到。

1、视诊；2、触诊；3、叩诊；4、听诊；5、嗅诊。

视诊内容

1、全身状况；2、局部状况

视诊注意事项

1、白然光线下进行；2、正、侧面观察；3、对特殊部位需用某些仪器检查。

触诊的方法

1、浅部触诊法；2、深部触诊法；3、深部滑行触诊法；4、双手触诊法；5、深压触诊法；6、冲击触诊法。

注意事项

1、触诊嘱病人怎样配合，检查时手要温暖轻柔，用力要适中；

2、检查前准备；

3、注意体位，转移病人注意力，嘱病人；

4、手脑并用。

叩诊的方法

1、直接叩诊法；2、间接叩诊法。

叩诊的注意事项

1、轻重适宜两侧对称；2、按一定顺序叩诊音清、鼓、过清、浊、实。

听诊的方法

1、直接听诊法；2、间接听诊法。

注意事项

1、听诊时环境要安静、温暖、避风；2、听诊前首先应检查听诊器得耳件方向就是否正确，管腔就是否通畅，胶管就是否破裂或漏气；3、应用合适体件；4、不能隔衣听诊，避免体件与衣服摩擦而产生附加音。

嗅诊方法、异常气味及临床意义

1、呼吸气味：浓烈酒味、刺激性大蒜味、烂苹果气味、氨味、腥臭味；2、汗液味：酸性汗味、狐臭味；3、痰液味：血腥味、恶臭味；4、脓液味：恶臭味；5、呕吐物味：酸臭味、酒味;肠梗阻病人,呕粪臭味；6、粪便味：腐败性臭味、肝腥味；7、尿液味：氨味。

血液常规检查

包括红细胞计数、红细胞形态变化、血红蛋白测定、白细胞计数、白细胞分类计数、中性粒细胞得核象改变及白细胞形态改变。

血液其他检查

包括网织红细胞计数、血细胞比容测定、红细胞沉降率、血小板计数、出血时间测定、凝血时间测定、血块退缩时间、凝血酶原时间测定等。

尿液及肾功能检查 

尿液及肾功能检查主要用于泌尿系统疾病得诊断与疗效观察;其她系统疾病得诊断;职业病得防治:安全用药监测等。包括尿液常规检查、尿液其她检查和肾功能检查。

(1)尿液常规检查包括一般性状检查、化学检查、显微镜检查。

(2)尿液其她检查 包括尿胆原定性检查、胆红素定性检查、酮体检查、尿含铁血黄素试验、尿淀粉酶测定、尿沉渣计数、妊娠试验。

(3)肾功能检查包括肾小管功能试验、肾小球功能试验。

粪便检查

主要用于了解消化道有无炎症出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等;了解消化状况,借以粗略得判断胃肠、胰腺、肝胆得功能状况;检查粪便中得致病菌。

包括:粪便常规检查(一般性状检查、显微镜检查)、潜血试验。

痰液检查 

主要用于呼吸道炎症、肺结核、肺寄生虫病、肺部肿瘤等疾病得诊断。包括:显微镜检查、细菌学检查。

奇霉素与茶碱类药物联用后会抑制茶碱类药物的代谢，促使茶碱类药物血药浓度升高，增强疗效，因此联用时茶碱类药物应适当减量使用。

10.阿奇霉素+药用炭：药用炭具有吸附作用，与阿奇霉素联用后会因其吸附作用影响阿奇霉素治疗效果，因此两药物不宜联用。

阿奇霉素注射制剂 

1.阿奇霉素注射制剂+热毒宁注射制剂：热毒宁注射制剂与阿奇霉素注射制剂配伍使用时溶液可出现浑浊或沉淀，因此热毒宁注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

2.阿奇霉素注射制剂+更昔洛韦注射制剂：阿奇霉素注射制剂与更昔洛韦注射制剂配伍使用时溶液可出现细小的絮状物，振摇后出现白色浑浊，能见度差，分析两药物间存在相互作用，因此更昔洛韦注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

3.阿奇霉素注射制剂+氨茶碱注射制剂：阿奇霉素注射制剂与氨茶碱注射制剂配伍使用时溶液出现絮状沉淀，因此氨茶碱注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

4.阿奇霉素注射制剂+炎琥宁注射制剂：阿奇霉素注射制剂与炎琥宁注射制剂配伍使用时溶液出现白色絮状物，放置2小时后白色絮状物仍无改变，因此炎琥宁注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

5.阿奇霉素注射制剂+呋塞米注射制剂：阿奇霉素注射制剂与呋塞米注射制剂配伍使用时溶液会出现白色絮状物，振荡后不消失，因此呋塞米注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

6.阿奇霉素注射制剂+奥美拉唑注射制剂：阿奇霉素注射制剂与奥美拉唑注射制剂配伍使用时溶液会出现变色反应，混合稀释5分钟后溶液变淡黄色，继续放置10分钟后溶液变深黄色，因此奥美拉唑注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

7.阿奇霉素注射制剂+泮托拉唑钠注射制剂：阿奇霉素注射制剂与泮托拉唑钠注射制剂配伍使用时溶液立即发生浑浊沉淀，轻轻震荡后沉淀消失，但10分钟后溶液逐渐变成橙黄色，因此泮托拉唑钠注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

8.阿奇霉素注射制剂+痰热清注射制剂：阿奇霉素注射制剂与痰热清注射制剂配伍使用时溶液出现絮状或片状沉淀物，放置30分钟后沉淀不消失并逐渐变成深褐色，因此痰热清注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

9.阿奇霉素注射制剂+头孢匹胺钠注射制剂：阿奇霉素注射制剂与头孢匹胺钠注射制剂配伍使用时溶液立即出现白色浑浊并产生沉淀物，放置24小时白色浑浊与沉淀物未见消失，因此头孢匹胺钠注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

10.阿奇霉素注射制剂+利福平注射制剂：阿奇霉素注射制剂与利福平注射制剂配伍使用时溶液立即出现豆腐渣样的沉淀物，混合溶液放置2小时后仍出现豆腐渣样沉淀物，因此利福平注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

11.阿奇霉素注射制剂+氨溴索注射制剂：阿奇霉素注射制剂与氨溴索注射制剂配伍使用时溶液立即出现乳白色混浊絮状物，将其放置24小时后混浊絮状物未溶解反而增加，因此氨溴索注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

12.阿奇霉素注射制剂+利福霉素注射制剂：阿奇霉素注射制剂与利福霉素注射制剂配伍使用时溶液会出现橘黄色混浊，放置10分钟后出现橘黄色絮状物，继续放置2小时后絮状物未见消失，因此利福霉素注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。

阿奇霉素剂型多样，既有口服制剂也有注射制剂，虽然具有一定耐药率，但是应用仍然没有减少，尤其干混悬剂型在临床中应用颇为广泛。

在使用阿奇霉素时应注意单独静脉滴注，在与另一种药物进行静脉滴注时不宜序贯输注，应在两药物之间使用生理盐水或者其他液体间隔输注，避免发生配伍禁忌对患者造成不良反应以及产生药物浪费的情况，在使用药物过程中也应密切监测输液过程及时发现不良症状及时进行对症治疗，以免引起严重后果。

用 药 建 议

1. 临床上医师、护士在应用药物时，要仔细阅读说明书，掌握用法、用量、注意事项、配伍禁忌等；

2. 加强输液中的观察和巡视，对于特殊用药、新药更要观察仔细，防止意外发生；

3. 输液过程中，发现药物有变色、浑浊、沉淀等现象，应立即停止输液，更换输液器和液体，根据病情选择葡萄糖注射液或氯化钠注射液在两种可疑药物之间间隔，最好不将有配伍禁忌的药物联合使用。

4. 尤其儿科临床中，做好解释工作，用药慎之又慎，减少不必要的医疗纠纷

（本文仅供专业人士参考）

（医管小助手、乡村白大褂）