医保局曝光：

村卫生室、诊所成为典型！

近日，国家医保局曝光5起违法违规使用医保基金典型案例，其中，村卫生室、诊所违规使用医保基金被列为典型。

一、石城县珠坑乡高玑村卫生健康服务室。

经查发现，该卫生室存在收集群众社保卡虚构医疗服务项目、不按纸质处方信息乱刷医保卡、重复收费、分解处方等违法违规使用医保基金的行为，造成医保基金损失12246.59元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，责令该卫生室退回违法违规使用的医保基金12246.59元，解除医保协议。

二、南昌青云谱王翠琳诊所。

经查发现，该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”、“注射用头孢呋辛钠”、“注射用头孢噻肟钠”、“注射用头孢曲松钠”、“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品和耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”、“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。

违规使用医保基金，无论多少钱，本质上都是欺诈骗保行为。很多村医骗保的金额看似不多，但实际上都是老百姓的“救命钱”，因此国家对这方面管理相当严格，各位村医一定要做到心中有数。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构违法骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

同时，骗保行为已作为诈骗罪被写入刑法。根据《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金。

引以为戒！

多地村医已被判刑

一直以来，基层医疗机构因为隐蔽被业内人士称之为骗保重灾区，一直是相关部门严查的重点区域。从上个月国家医保基金飞行检查结果来看，“大案”不少，“小案”不断。

放眼全国，村医因违规使用医保基金而锒铛入狱的案例，可谓是屡见不鲜，几乎各个省市都不乏这样的案例。各位乡村医生务必引以为戒，不能在法律的边缘试探。否则，面临的不仅是罚款，还有可能是牢狱之灾！

北京市黄村镇某社区卫生站的负责人靳某某，利用卫生站收集大量医保卡，采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并有规律地持医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款高达3000余万元。最终，靳某某因诈骗罪被判处无期徒刑，并被没收个人全部财产。

云南大理南涧县无量山镇一村医陆某某，采取虚开患者处方、假冒患者签名的方式，骗取医疗保险基金45351.37元。县卫健局取消其乡村医生资格，法院判决陆某某犯贪污罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币10万元。

河南信阳潢川县黄寺岗镇村医马某某，采取虚开医保就诊报销数据向乡卫生院、县医保局申请报销，骗取医保基金5438.36元，自首后，法院从轻判处其有期徒刑六个月，并处罚金3000元。

贵州大方马场镇桥上村卫生室通过虚构参保人就诊记录、虚构医药服务、伪造医疗文书等手段骗取国家医疗保障资金合计人民币31.93906万元。最终被判三年零六个月，罚款两万。

浙江杭州寿昌三岩村卫生室医生徐某某，通过违规虚构村民就诊事实的方式，存在空刷诊疗费连带小剂量药品等问题。被拘役五个月，缓刑六个月，并处罚金人民5000元。

.......

有句话叫做“莫伸手、伸手必被捉”。国家医保局自2018年成立以来，截至今年，已通过各项监管手段累计追回资金805亿元，通过高压态势打压各种“伸手”的欺诈骗保行为。

从事医疗行业，从来不应该以挣钱为首要目的，特别是像这样通过欺骗手段谋取不当利益，更是视法律的准绳为不顾，各位基层医生都应该敲响警钟！

基层卫生室

为何“骗保”频发？

作为最基层的医疗机构为何出现“骗保”，打击治理“屡禁不止”？通过各地情况分析，可以了解存在这种现象的四个原因。

1、村医法规政策学习不到位

部分基层医疗机构对基本医保法规和政策了解不足，错误选择医疗项目，就存在串换医保项目的违规风险。

同时一些村医不适应医保“医保先买单”支付方式的改革，加上对各项医保监管约束政策不理解，就导致基层村医很容易犯“无主观骗保”实际上“违规骗保”的状况。

2、对医疗服务行为规范理解差异

由于我国对医疗服务行为没有相应明细的规范，导致医保部门与医院对“骗保”理解不一致，导致医保监管难度非常大。

同时，很多村医对特定医疗服务项目的内涵、外延界定不够明确，以及医保支付的数量、范围具体执行标准不够完善，在实际操作计费时，容易产生与医保规定不符的违规行为。

3、过重的绩效考核推动“骗保”

由于医保按照项目后付费，只有做项目医保才会买单，不做项目节省了，医保无法买单，大部分机构采取收支结余提成模式，绩效激励导向都是“只有多做项目、多收入才能多得绩效”，在这种绩效考核模式下，客观上起到了“违规骗保”的助推作用。

基层医疗机构对违规效益的追求

目前，医保基金支付已成为定点医疗机构的主要医疗收入来源，村医的个人收入往往与其为医院创造的收入挂钩，医院与医生存在获取更大收益的利益冲动。

个别村医利用医生和就诊患者医疗信息不对称、医院内部管理不规范，过度用药、过度治疗，或将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算。

国家铁规

基层医生警惕11条“红线”！

对于违规骗保行为，有些基层机构或人员是抱有侥幸心理，有些是对违法行为的认知不够具体。

对此，国家对基层定点医疗机构骗保行为作了明确。一旦发现定点医疗机构有以下11条“红线”行为都涉嫌违规，构成犯罪，各位村医一定要谨记，切勿踏过“红线”：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据。

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

3.虚构医药服务项目。

4.分解住院、挂床住院。

5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费。

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算。

10.盗刷医保凭证非法获利。

11.其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

（国家医保局）