来源：千镇千院发展研究Pro

作为医疗卫生治理现代化的重要内容，农村地区的医疗卫生事业发展随着国家“三农”、乡村振兴、健康扶贫等战略的提出与医疗卫生体制改革的日益深化得到进一步关注。
国家通过《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等多项医疗卫生政策将“保基本、强基层、建机制”作为顶层设计，日渐强调全周期健康服务、公共卫生服务与基层医疗卫生人才培养的重要性。
与平均技术水平较低，正在逐步退出的老年村医相比，作为基层医疗卫生队伍中的骨干群体与中坚力量，青年村医的人员比例及流动性成为农村医疗卫生体系建设能否实现，质量能否提高的重要支持因素。
新时期以来，国家通过定向委培等政策倾斜不断优化乡村医生年龄结构，提高基层医师职业技术水平;在成效显著的同时，一方面，青年村医依旧扎根难。全国层面，45岁以下的乡村医生在2017年占村医总数的42.4%，这一数字在2019年下降到34.6%;地方层面，违约离职的定向委培村医在各地却屡见不鲜。
另一方面，公益性与政府主导型的基层医疗建设方向使得国家出台相关政策具有更多制度化的特性，与熟人社会的赤脚医生不同的是，青年村医所面对的基层医疗卫生体系正处于更加规范化、标准化与专业化的建设中，其执业选择之下往往充满着机会与挑战。
本文，我们对J省X县的5个乡镇的20位45岁以下青年村医进行访谈，内容包括职业经历、执业地点、药物使用等，并依据其现实情况进行了追踪调查。此外，访谈对象还包括X县卫健委等部门负责人、医保局工作人员、各乡镇卫生院院长与行政人员，主要访谈内容涉及部门日常工作具体内容、乡村医生管理具体措施及变迁、对乡村医生的评价与认知等情况;在村庄内部则主要访谈了青年村医所在村村两委、老村医与部分村民，收集了村落基本信息、该村医疗卫生史、村卫生室建设等具体信息，以及村民的家庭基本情况、就医行为、就医选择、医疗卫生费用等具体状况。
最后，研究还通过参与式观察对青年村医日常工作状况、医疗卫生事故以及其与卫生行政部门、乡镇卫生院、其他医疗卫生机构等不同行动者之间的互动过程进行了田野资料收集。结论如下：‍‍
一执业场所:从“定点执业”到多点执业
新医改之前，X县大部分青年村医或是在村执业(将村卫生室开在家中或租用沿用原大队医务室)，或是将村卫生室转移到乡镇，姑且不论其合法性如何，青年村医的执业地点在这一时期是相对单一固定的。
新医改之后，无论是原本在村抑或不在村执业的青年村医均开始逐步转移执业地点。这种转移仍旧以去乡村化为主要特征，以公卫消解医疗为主要后果，主要形式有二:一是公卫在村、医疗不在村，即仅在村内卫生室完成国家基本公共卫生服务项目，不开展临床诊疗工作，看病问诊基本在开设于乡镇或县城的私人诊所进行;二是对执业地点做出时间上划分，即一边在公办村卫生室执业一边在开设在乡镇街道上的个体诊所执业，一般而言非圩日(农村集会日)或一周固定1~3天在村卫生室诊疗并完成公卫项目，其余时间在位于乡镇/县城的私人诊所或药房执业(少数同时兼职中国移动、棋牌室与茶楼等其他业务)。这一模式在C乡较为普遍，C乡10位青年村医中有7位均日常居住于乡镇，在公办卫生室工作时实行朝九晚五打卡制，下午5点“下班”后便会返回乡镇家中。
对于这部分异地执业、多点执业的村医，即便2004年《乡村医生从业管理条例》对乡村医生执业地点及其变更注册等均有明确规定，但出于地方实际，县卫健委医政科Z主任表示，在人才储备严重不足情况下取缔此类村医是不切实际的，事实上即便自2013年以来X县在所有空白村均建设了标准化卫生室，但目前仍有偏远村庄缺乏入驻村医，因此卫健委经商议采取“睁一只眼，闭一只眼”的折中方式，在适当罚款多点执业的青年村医之外，主要督促其依照规定对私人诊所进行整改并参加执业(助理)医师资格考试，尽量早日补全开办私人诊所的合法资格。
二药品选择:从自主化进购到变通性用药
新医改之前，青年村医享有药品自主采购权，能够依据自身需求与患者喜好进购并出售药物。
新医改之后，这种自由分散的采购权被逐步收回。起初X县卫健委要求作为新农合(城乡医保)定点医疗机构的村卫生室全额配备基药并以零差价进行销售;2016年后，J省逐步放松了对基药配备比例的掌控，医保药品目录中非基本药物的配备比例被调整至30%~40%，但依然需要执行网上采购、零差率销售与现行医保报销政策。
对此，青年村医开始强化自身药物采购与使用的变通性:一是采取“两套药品”的策略性应对方式，即在基药之外私下配置非基药并加价销售，医药公司也开始积极借助基药配送之机寻求与村卫生室的合作，以礼物赠送等方式开始强化其与村医之间的商业关系。
显而易见地，私下配置非基药并加价销售是一种越轨行为，因此村医在平时往往将非基药锁在药柜中，这样便可有效应对上级进行检查，当村民前来问诊时若是其医保卡中90元门诊统筹刷完便可对其进行加价销售。X县受访的20位青年村医非基药配备的比例在50%~70%之间，其中大部分均坦承普药为私下配置。二则是私下进购普药的同时另辟蹊径，在诊疗科目上从西医转向中西医结合，进行中医学习进修的同时增加配备药物中的中药比例。
受访青年村医强调，在基药与零差价背景下，中药饮片等并未被列入目录同时也在零差价政策之外。目前中药加价区间为40%~45%，而90%的中药均为医保甲类产品，可享受门诊报销政策。即便中医药因其本身特质在制造、运输、储存等中间环节易受损失，以及中药材的时令性带来的价格波动使其成本相对较高，但其中利润依旧可见一斑。
三执业态度:从混合型导向到利益化导向
不同于深度嵌入乡村，在村执业、随叫随到、允许赊欠的老村医，执业地点逐渐复合化的青年村医在执业态度上日益呈现出制度化特征。
首先，在执业时间上，青年村医在多点执业前往往能够根据患者病情轻重与实际情况，为确有困难的村民提供有选择性的有偿上门服务;多点执业之后，青年村医全面实行定点上下班制度，不再提供上门服务与夜间出诊服务。部分村民对此多有意见，但X县既未实行村医24小时坐班制，乡镇卫生院与村医之间亦不存在聘任或雇佣关系，因此对此类投诉事件卫生院与卫健委均未予处理。
“2019年底，有人到县卫健委投诉我，有天晚上11点多了他给我打电话就是他老妈90岁了头晕胸闷血压高，叫我上门去看，但是那天我是在镇上看诊的，晚上在家，这么晚了我白天开车都要半小时，晚上又是山路没有灯，我说你们有急病叫卫生院派救护车过来不是更快，我这上去了最后还是得叫救护车那不是耽误时间，他就不满意了。以前我在村里的话你就是再晚叫我肯定是会去的，救人命嘛，但现在像这种晚上打电话给我一般轻的话我就问他们有什么药，告诉他们吃剩下来的什么药，重的话就叫直接打电话叫卫生院急救车。”
其次，在临床用药层面，青年村医以利益为导向、以客户为中心而非基于专业性判断进行用药选择的倾向愈发明显。以抗生素使用为例，所有受访青年村医均表示知晓滥用抗生素的弊端，但在限输令与限抗令落地之前均未限制抗生素使用。
为了更加直观地了解村医抗生素使用情况，笔者于2018年6月抗菌药物临床应用分级管理政策执行前夕收集了一些村卫生室的处方进行分析，依照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》处方指标与通行公式考察青年村医抗生素使用状况，调查发现在2018年第二季度C乡三村332张处方单中使用抗生素的处方有219张，抗生素使用率为65.9%，与国家提出的50%之内使用标准、WHO提出的发展中国家40%~50%抗生素使用率标准有所差距；而在适用指征判断方面，青年村医一般并未通过药敏试验与体液检测，而是基于自身经验判断，一般体温超过37.5度或感冒超过3天就开始使用抗生素进行消炎，同时存在预防性使用抗生素现象，即在有外伤、牙疼的情况下口服抗生素以预防感染。
此外，加大使用量给药已经成为惯例，如在支气管炎给药层面，注射青霉素说明书中的给药标准被限定为成人肌内注射一日用量在80万到200万单位之间，但实际操作层面的用量高至400万单位，对此青年村医解释为节省病患时间、配合患者需求以及一次性“下个猛药”有利于更好控制住病情。《抗菌药物临床应用指导原则》出台15年、《抗菌药物临床应用管理办法》出台后6年，基层依旧遭遇着抗生素使用之伤害。
“你不用就是把人往外面推。挂水毕竟好得快，大家来都是要用的，你要是跟他们讲吃吃药好了他们一般也都是听听，有的还跟你生气，就是还是都会非让你用，你要是不用要么转头就走了去大药房了，现在大药房也这么多，你看我楼下就两家，要么这次就拿药下次就不会再来了，我这里离街上也不远，到时候人家都去街上的私人诊所去了。”
四产生机制:边界建构、循环递归与效率选择
在新医改阶段，国家通过“保基本、强基层、建机制”的顶层设计在基层医疗卫生领域开始了以民生为导向，以公益性为旨归，以均等化为着眼点的改革。
在这一进程中，村医职业边界被重新界定，伴随着其与卫生院结构性权力的进一步固化与工具理性对情感理性的进一步消解，青年村医的执业行为呈现出“医疗上移”、药品进购策略化、行为导向的利益化等权益型特质。
1.职业边界的“半科层化”
新医改以来，国家收紧了对村医职业边界的规制:将村卫生室吸纳为新农合(城乡居民医保)定点医疗机构，同时不断展开村卫生室药品使用与服务价格的标准化建设，将村医工作重心转移到公共卫生服务上来。随着基层医疗卫生事业公益性的逐步回归与科层权力的不断下移，在工作内容不断为科层任务挤压的同时，青年村医的职业内容与职业性质愈发呈现“半科层化”趋势。
在内容边界层面，作为基层医疗服务的一线供给者与医疗卫生政策执行的最后环节，乡村医生在健康扶贫、乡村一体化、家庭医生签约、基本药物零差价、国家公共卫生服务项目等政策安排不断下沉进程中承担了大量的行政任务。
从这一意义上讲，村医更加容易为可度量性较高、科层化特征更强的公卫项目付出时间与精力。自2009年至今，公卫项目由9项增至12项，且其设计对项目对象、操作流程与具体指标等因素都有精细化、复杂化与标准化要求，一些建档类工作如居民健康档案、孕产妇档案等均要求重复填写上交存留至乡镇卫生院、村卫生室、受访对象等纸质文件多达10份，所涉工作繁复庞杂。
调研发现，即便并不似老村医般存在电脑使用、数据录入等限制因素，受访青年村医用于公卫十二项等行政任务的总时间依旧高达8.2小时(人·天)，此消彼长之下，行政任务对临床医疗形成了明显挤压。
在性质边界层面，“公共服务供给者”“农民健康的守护人”等表述频繁见诸官方政策安排与话语宣传，国家亦提倡有条件的地方对乡村医生实行聘任制与政府购买公共服务。表面而言，这种政策规划与制度安排似乎是回到了新中国成立初期“集体的雇员”之身份建构，但一方面这种非强制性的政策安排在地区经济发展差异性较强的现实情境中难以实现广覆盖。同时，在江西、贵州等一些经济欠发达地区，即便是聘任制下的村医其所获取的职业收入、社会保障与发展前景亦难以与同时期的乡村教师、兽医等职业群体相较，“人医不如兽医”仍旧普遍存在。
另一方面在政府购买村医提供的公共卫生服务时，规范化、标准化与技术化的管理考核制度使得该职业蒙上了科层制色彩。调研发现X县等多县政府对村医进行规范化管理，包括上班打卡(8:30—12:00;14:30—17:30)、卫生室配摄像头、村医外出需写假条提交至卫健委、医疗事故险和医疗废物处理费的强制性购买，同时以专业化、权威化、精细化为特征的公卫十二项使得村医需要面对来自乡镇卫生院、卫健委与医保局等单位的繁复考核。伴随着庞杂的制度设计、繁复的内容规制与农民身份的保持，乡村医生在非正式吸纳之下开始了职业的“半科层化”进程。
概而言之，在职业内容边界与性质边界双重挤压之下，系统内外成员收益与系统边际效益均无显著增加，甚至伴随着庞杂繁复的科层任务下移与效用递减，青年村医的临床诊疗功能在一定程度上遭遇排斥，农村地区医疗卫生服务的基本保障功能面临弱化风险，这种“有汲取无控制”的发展使得农村基层医疗卫生治理深陷形式化之困局。

2.结构性权力的生成与固化
就乡镇卫生院而言，基于其层级地位与专业优势，在与青年村医的互动中乡镇卫生院的结构性权力得到进一步固化。
改革开放之后，在同样自负盈亏的经营模式下，二者在门诊业务上是竞争关系。然而，肇始于1981年，兴盛于20世纪80年代的乡村一体化管理政策昭示出国家希望由乡镇卫生院来规范基层医疗卫生服务市场的发展理念，2010年后国家又正式赋予乡镇卫生院管理乡村医生的权力，这种行政上的从属与业务上的竞争并存的矛盾关系延续至今，并在新医改之后逐步强化。
以公卫项目为例，在公卫任务分配与管理方面，国家规定目前乡镇卫生院与村医依照6∶4的比例承担公共卫生服务十二项，并由乡镇卫生院承担对后者具体业务、项目责任与工作情况的指导;在经费拨付与绩效考核方面，由乡镇卫生院按照“多劳多得、优劳优酬”原则依据当地具体情况、村医服务数量与质量来确定政府购买服务的支付标准。
这种较大的自由裁量权使得乡镇卫生院在其管办合一地位进一步固化的当下占据着与青年村医相比的绝对优势。调研发现，20位X县受访青年村医拿到的2019年公卫补助总额均低于实际上应当按照服务人口数拨付的资金额，最大差额甚至达到2.1万元。补助发放的额度问题、延迟性问题与绩效考核的不透明性、付出与回报间的失衡与断裂使村医的工作倦怠感更易滋生，进而对其工作效率、身心健康与工作成效造成影响。
在此之外，医保政策本身及其非正式运作进一步加剧了这种不平等。X县城乡居民医保个人账户中的门诊统筹基金为90元每年，每次门诊限额不超过45元(包括固定诊疗费9元)，这部分金额用完之后的诊疗费用全部由村民个人承担。然而乡镇卫生院能够通过小病大治、挂床住院、移花接木等“技术性操作”与非正式手段为患者报销超出门诊统筹的自付金额，青年村医则限于村卫生室有且仅有门诊业务的制度安排并无操作空间。另外，2018年后J省慢性病患者与精准扶贫户在乡镇卫生院就诊均享受先看病后结算，报销比例大于等于90%等优惠政策。这些政策的倾斜规定与非正式执行过程无疑便是对青年村医双重排斥的生成过程。
就青年村医而言，村医职业在设立之初的卫生政治惯性使得国家接续起其作为公共卫生服务供给者的角色与功能，伴随着行政任务的下移，青年村医的结构性权力开始增强。处于县-乡-村三级医疗卫生体系中的最末端，青年村医是最为直接地面向农村居民的一线医疗卫生人员。县卫生行政机构与村社需要依靠年轻力壮的青年村医完成上级行政任务—作为精准扶贫的重要内容之一，在健康扶贫通过严格的目标责任制、精细化的指标考核制成为政治任务的当下，卫生行政部门与村庄一方面需要依靠青年村医填补卫生空白村并完成随访、建档等扶贫任务，另一方面医师坐诊或巡诊制度、家医以及慢病贫困户签约率以及标准化村卫生室建设等被纳入贫困村考核指标体系之中，由此青年村医的结构性权力在新医改之后亦得以延续与增强。
概而言之，在乡镇卫生院结构性权力不断固化与异化的当下，青年村医以消极诊疗作为“弱者的反抗”与替代性策略选择，然而这并不意味着他们完全丧失了作为关键行动者的能动性—借助精准扶贫、公共卫生等行政任务下移过程中进一步增强的结构性权力，这一群体同样获得了多点行医、违规进药、普药加价的“暂时合法性”。
3.效率选择:工具理性消解情感理性
新医改以来，国家力图通过标准化村卫生室建设、公卫项目、乡村一体化等政策重新将乡村医生吸纳到基层医疗卫生体系中;然而这种新的联结方式在乡村社会结构剧变的背景下带来了收入结构的变动，伴随着村社的日渐衰微，乡村社会结构与职业收入结构开始变动，青年村医的情感理性在执业谋生进程中日益为工具理性所消解。
在社会结构层面，与经历过红色赤医时代的老村医相比，青年村医受乡土社会规制的程度正在日益减弱。乡村的存续使得老村医的临床诊疗行为在处于职业伦理与道德规制之下的同时，很大程度上亦受到村庄熟人社会中人情关系的形塑、规训与滋养。
事实上，生于本土的老村医是具备一定医疗卫生技能的，处在同宗同族等源于熟人社会的乡土性身份符号中，老村医不但需要全面了解掌握乡村内相对稳定的病人群体的基本情况，更需要满足物质短缺、生计水平较低的熟人群体的上门诊疗、医药费赊欠等实际需求。
对青年村医而言，他们或是生于乡村但求学在外，或是作为定向委培计划的乙方被分配派遣至并非自身家乡的村落，与患者亲缘关系较为淡薄，因此患者对其的道义期待相对更弱，专业期待则相对较高。从这一意义上讲，青年村医与患者之间的信任关系更多的是人际信任与制度信任的叠加，其执业过程中工具理性因素多，情感理性因素少。
在收入结构层面，新医改之前，在村执业的医师收入多来自药品差价与业务收入，来自政府或集体的收入几近于无。
新医改以来，随着国家对村医职业的政策收紧，青年村医收入结构也已改变，目前主要由诊疗收入、村医补助、基本公共卫生服务补助、国家基本药物制度补助构成。
这种结构变动带来了收入下降等不良后果:20位受访青年村医在2015年左右的年均收入达到3.8万元，到基药、零差价等制度实施之后的2020年，这一数字下降至2.9万元。究其原因，一方面，村医的执业地点被限制为村卫生室，依据规定，村医只能在村庄中的村卫生室定点执业，但在教育上移、大量人口外出务工等乡村日益空心化的客观情境下，全天候地在村定点执业意味着收入的下降；另一方面，X县依据国家规定将村卫生室所有诊疗费用合并为每人9元，并在2018年后开始严格查处静脉输液。此外，2012年X县依照J省出台村医队伍建设相关文件，规定公办的基层医疗卫生机构包括村卫生室应百分百配置基药并执行零差价的销售，同时为村医下发3000元的基药补助，但这部分基药补助并非全额发放，而是由乡镇卫生院依据村医进购基药额度进行发放。
以G乡为例，卫生院规定每个季度村医基药进购金额达到1100元才能全额领取每年3000元的基药补助，未达到金额按层级减扣基药补助。在这一制度安排下，甚至有一名受访青年村医只能拿到30~40元的基药补助，远远无法弥补其原本的普药销售收入。
在收入水平明显下降的现实处境下，出于生存之忧与发展之惑，部分青年村医开始以经济利益作为执业的首要目标，在更多地使用中药并加价出售的同时，私自采购非基药并加价出售这一策略性行为开始普遍出现;同时部分青年村医由于自身资源不足、所在村常住人口稀少等原因无法通过互换扭转经济状况层面的劣势，因此在自保导向下采取了放弃医疗仅从事公卫、多元兼业以及公卫项目形式化等应对策略。