妊娠期与哺乳期合理用药

一、妊娠期妇女用药

优孕、优生、优育不单单是家庭问题，更是社会问题，它直接关系到整个社会人口素质的提高。在整个妊娠期，妊娠期妇女在治疗生理性反应和疾病时常需要应用药物，然而，许多药物在治疗疾病的同时会给母体、胎儿造成损害或带来潜在的风险。

因此，如何选择恰当的药物，既能达到治疗疾病的目的，又能将药物对母体、胎儿的不良影响减到最小，成为医师和妊娠期妇女共同关心的问题。

1、妊娠期妇女的药物代谢特点

由于胎儿、胎盘的存在及激素的影响，药物在妊娠期妇女体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有不同程度的改变。

妊娠期胃肠代谢减弱，药物在胃肠道停留时间延长，吸收更完全，吸收峰值后推且峰值偏低。

妊娠期血容量增加，药物分布容积随之增加，药物吸收后稀释度增加，故药物需要量高于非妊娠期。

妊娠期体内白蛋白下降，使妊娠期药物蛋白结合能力下降，血内游离药物增多，到达组织和通过胎盘的药物增多，药效增强，受妊娠期高雌激素水平影响，胆汁淤积，药物首过效应减弱。

肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%，使肾排泄药物增加。

2、胎盘的药物转运

胎盘是母体和胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体。母体血中的许多物质（包括多种药物）可以通过胎盘进入胎儿体内，使发育中的胚胎或胎儿受到药物作用的影响。

药物本身的特点和母体、胎儿肝循环中药物的浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化程度高的药物易通过胎盘，母体循环中药物浓度与药物剂量、给药途径、疗程长短有关。

3、胎儿药动学特点及药物对胎儿的影响

药物经胎盘屏障转运到胎儿体内，主要分布在肝、脑、心脏等重要器官，但胎儿肝酶缺乏对药物解毒能力低，肾小球滤过率低，药物及降解物排泄延缓，易引起药物蓄积中毒。

药物对胚胎和胎儿的影响主要包括致畸效应、长期潜伏效应、影响智力发育、成年后患心血管疾病和代谢性疾病等的倾向性增高等。

4、妊娠期用药与致畸

药物的致畸作用取决于药物本身的性质、用药时期的孕（胎）龄、药物的剂量及用药时间长短、药物的毒性、物理化学特性及妊娠期妇女吸收药物的能力等因素的综合作用。

同一种药物在妊娠的不同时期致畸部位有所不同，妊娠的最大风险期是从第3周到第11周，为防止药物的致畸作用，应尽量避免使用药物。药物可通过母体对胎儿的间接作用或直接作用影响胚胎发育而导致特定部位畸形，同时药物也可通过阻断营养物质穿过胎盘影响胎儿生长发育。

胎盘的完整性是胎儿正常发育的先决条件，胎盘结构功能的任何变化均可导致胎儿的发育障碍，引起胎儿畸形。药物致畸作用的许多信息源于动物实验，但这些信息不能轻易用于不同种属或同一种属不同品种，更不能外推用于人类。缺乏信息并不意味着安全。

5、妊娠期用药基本原则

药物在妊娠的胚胎期、胎儿期的任何时间都会产生有害影响。在为育龄女性或其配偶开具处药方时，这一点很重要。

妊娠期妇女的药物治疗应建立在既减轻妊娠期妇女痛苦、对胎儿又无伤害的基础上。可用可不用尽量不用，尤其在妊娠前3个月。

单独用药有效则避免联合用药；新药老药都有效时，用疗效肯定的老药，能用小剂量就避免用大剂量；用药时间尽可能短。妊娠早期应多考虑对胎儿致畸的影响，中晚期应多考虑对胎儿、新生儿的毒副作用。

在临近分娩之前或在分娩过程中使用药物可能会对分娩或者新生儿带来不良影响。并不是所有使用过的药物都会在婴儿生下来后就产生明显影响，有些会在很久以后才显露出来。这些迟发的效应包括恶性肿瘤，如阴道恶性腺癌，出现在青春期的女性，这些女性在出生前母亲曾使用过己烯雌酚，而且也会有智力、社交和功能方面的副作用。

6、父方用药

如果男性接触到有生殖毒性的药物，也可能对他们的后代造成损伤。对于这些药物，至今还没有人可以确定男性在使用或职业性接触之后是否会造成后代的先天性缺陷。

临床用药评价公众号：理论上，存在三类可能有生殖毒性的药物，①细胞生长抑制剂类的药物可以在遗传上破坏精子本身，减少精子的产生或延迟精子的成熟；这些物质也可能会附着在精子上并在受精的过程中被带入卵细胞内。②药物可能通过精液而产生影响。多种物质可能被分泌到精液中并随同精子一起经历整个受精过程：受精前、受精和受精（很长时间）后，通过阴道黏膜的重吸收进入母体循环。③男性体内的药物作用可能也会造成一定影响。在服用上述药物后应该等两个精子生成周期（约为6个月）后再进行受孕行为。

7、治疗方法选择前的风险评估

妊娠期用药意味着孕妇和胎儿都会接触到药物，药物或其代谢产物在胚胎或胎儿中的浓度可能比在母体中更高。妊娠期妇女用药不当，不仅会影响胎儿发育，还可能造成胎儿畸形。

如果为了避免药品不良反应，一概拒绝用药也是不可取的，因为这可能导致更加严重的后果，疾病本身既可能影响妊娠期妇女的健康，也可能直接或间接影响胎儿或新生儿的生长发育。

开具处方时可参考以下规则：

①为育龄女性开具处方前，应询问清楚：是否可能已经妊娠，或是否正计划妊娠。当女性发觉自身已经妊娠时，胎儿的器官形成过程已经开始相当久了。

②对育龄女性进行长期治疗时，必须考虑到妊娠的可能性。使用可能致畸的药物时，必须采用有效的避孕手段。

③一些药物（如抗惊厥药）会降低激素避孕的效果。

④一般而言，妊娠期内应首选那些已经使用过多年的药物，因为它们的风险较小。这些药物通常在对母体的疗效和胎儿的耐受方面具有更高的安全性。反之，一些近期上市的新药可能会带来难以估量的风险。

⑤如果允许的话，单一疗法是首选。

⑥开具处方时应选择最低有效剂量。

⑦优先考虑非药物的治疗方法。

⑧相对于合适的药物疗法，疾病本身可能会造成更高的胎毒性风险，如糖尿病、严重的精神压力等。在这种情况下有必要对个体情况和疗法进行风险评估。

医务人员必须明确妊娠各期的用药特点，权衡利弊，认真分析，选择安全、有效、经济、适宜的药物，才能最大限度地保证妊娠期妇女及胎儿的用药安全。

二、哺乳期妇女用药

药物由母体血浆通过血浆-乳汁屏障进入乳汁中，而后经婴儿通过吞吸后在消化道吸收。乳母用药后药物进入乳汁，其中的含量很少超过母亲摄入量的1%~2%，故一般不至于给哺乳婴儿带来危害，然而少数药物在乳汁中的排出量较大，因而母亲服用量应考虑对哺乳婴儿的危害，避免滥用。

哺乳期妇女用药的原则有：尽量减少药物对子代的影响，同时，由于人乳是持续分泌并在体内不潴留，母亲如须服药，一般要在服药后1个血浆半衰期再哺乳，如药品对哺乳婴儿影响太大则停止哺乳，暂时由人工喂养替代。临床用药评价公众号：哺乳期妇女用药情况较为复杂，具体情况参见具体药品。

参考文献：中国国家处方集.

 （临床用药评价）