不少中医康复机构的负责人都在吐槽：今年的医保飞检太严了，简直是“精准打击”！前阵子内蒙古赤峰济仁中医医院刚被通报，3年里违规套取医保基金204万，不仅被解除医保定点资格，6名医护人员还被记12分，终止医保支付资格3年，相当于直接被行业“禁业” 。

其实这不是个例，2025年医保、公安、卫健、检察、财政五部门联手，把中医康复纳入重点飞检领域，采用“四不两直”模式，不提前打招呼、不透露行程，直奔现场查病历、核账本、回访患者，一点不含糊。之所以盯紧这个领域，一方面是中医康复项目杂、收费标准多，容易被钻空子；另一方面是医保基金在这上面的支出逐年增加，必须守住老百姓的“救命钱”。

今天用纯大白话把这事讲透，不管你是机构负责人、医保专员，还是一线医护人员，都能看懂。内容全是2025年最新监管要求，5条违规红线每条都配真实案例和判断标准，还有可直接落地的自查指南，看完能避开90%的坑，不用再担心被飞检打个措手不及。

一、先搞懂：2025医保飞检为啥专盯中医康复？

不是中医康复行业被“针对”，而是监管升级+行业特性，让违规操作无处遁形。总结下来就3个核心原因，看完你就明白为啥今年查得这么严：

1. 医保基金“保命钱”不能乱花，支出规模倒逼严监管

随着大家对中医康复的需求越来越大，医保基金花在针灸、推拿、理疗等项目上的钱逐年增加。2025年中医类医保报销金额同比增长18%，但随之而来的是违规骗保问题凸显——有些机构钻政策空子，靠串换项目、虚记治疗套取基金，必须通过严格监管形成震慑，不然基金池早晚会被掏空。

2. 项目特性给违规留了空间，以前的“小聪明”现在行不通了

中医康复项目种类多，光理疗类就有几十种，收费标准从几十元到几百元不等，有些项目操作边界模糊，容易被做手脚。比如同样是“贴敷”，普通穴位贴敷收费50元，换个“中医定向透药”的名字就能收150元，以前靠换项目名多收钱的操作，现在系统一比对就露馅。

3. 多部门联合执法，违规成本翻倍

2025年的医保飞检不再是医保部门“单打独斗”，而是公安、卫健、检察、财政一起上，形成“医保追钱、卫健处罚、公安立案、检察监督”的全链条监管。以前违规可能只是“退钱罚点款”，现在轻则暂停医保定点资格，重则负责人被立案调查，甚至整个机构被拉进行业黑名单，再也没法开展医保业务。

更关键的是，2025年1月1日起医保支付资格管理制度正式实施，对违规人员实行“驾照式记分”，记满12分就终止医保支付资格3年，就算换家机构也没法开展医保相关诊疗，对医护人员来说相当于职业生涯“亮红灯” 。

二、红线预警：5条违规高压线，碰一条就查

这5条红线是2025医保飞检的核心重点，每条都有明确的判断标准，机构可以逐条对照自查，有相关问题的赶紧整改，别抱有侥幸心理。

1. 红线一：串换项目、虚记治疗——没做的收费，做的换名多收

这是中医康复最常见的违规操作，也是飞检首要查处的问题。简单说就是“实际做A项目，收费按B项目”，或者“患者没做治疗，系统里却有收费记录”。

比如河源某中医医院，给患者做的是普通红外线理疗（收费60元/次），收费时却按“中医定向透药”（收费180元/次）结算，单这一项就违规套取基金上百万，最后被暂停医保定点资格6个月，追回全部违规资金。还有赤峰济仁中医医院，医务人员批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，明明没给患者做康复治疗，却虚记项目骗保，最终被彻底取消定点资格 。

飞检怎么查？一方面会核对诊疗记录和医保结算单，看项目名称是否一致；另一方面会随机回访患者，问“有没有做过这个治疗”“治疗了几次”，一旦患者说法和记录不符，直接认定违规。

合规做法：实际做了啥治疗，系统里就录啥，项目名、操作内容必须和收费标准一致；治疗前跟患者说清楚项目和收费依据，治疗后让患者或家属签字确认，避免后续说不清。

2. 红线二：超标收费、重复收费——拆分项目、多算次数“薅羊毛”

这种违规既坑患者又骗基金，主要有三种情况，尤其在中医康复科高发：

一是超规格收费：比如中药封包按患处面积分大中小号，患者实际面积只够“中号”（收费80元），却按“特大号”（收费150元）收费；二是超频次收费：像中频脉冲电治疗每天最多能收2次，有些机构却给患者一天记3次费；三是重复收费：比如偏瘫肢体综合训练里已经包含了关节松动训练，却单独再收一次关节松动的费用，相当于一份治疗收两份钱。

飞检时会重点核对收费清单和诊疗规范，系统还会自动抓取“同一项目频繁收费”“同一患者一天多项目重复”的异常数据，比如某患者一天做了5次针灸，或者同一治疗项目连续30天每天都收费，都会被标记预警。

合规做法：把收费标准贴在显眼位置，让患者能监督；安排专人每天核对收费清单，尤其是多项目治疗的患者，逐一核对是否有重复计费、超标计费的情况，发现问题及时更正。

3. 红线三：无适应症治疗、过度诊疗——没必要的治疗硬给做

中医康复每个项目都有明确的适用病症，比如微波治疗主要针对康复科、骨科的特定炎症，红光治疗针对皮肤损伤，不是所有患者都能做。但有些机构为了多赚钱，不管患者有没有对应的病症，都开一堆治疗项目。

比如有位老人只是轻微腰背痛，明明做针灸+推拿就能缓解，机构却给他开了针灸、推拿、中药熏蒸、穴位贴敷、中频理疗5个项目，每天治疗3小时，不仅增加了患者负担，还浪费了医保基金。还有的患者病情已经好转，早就达到出院标准了，机构还继续开康复处方，硬生生拖延治疗时间，多收医保费用。

飞检时会核查病历里的“适应症记录”，如果只写“康复治疗”一笔带过，没说明为什么开这个项目、和患者病情有啥关联，就会被认定为违规。同时还会对比患者入院和出院时的病情评估，看治疗是否合理。

合规做法：治疗前必须评估患者病情，只有符合适应症才能开展治疗；给患者做个性化方案，病情好转就及时调整或停止；病历里要写清楚治疗的适应症、目的、预期效果，不能含糊其辞。

4. 红线四：人员无资质、违规上岗——非中医资质干中医活

针灸、推拿、中药炮制这些中医项目，必须由有中医执业资质的医生来做，这既是《中医药法》的要求，也是为了患者安全。但有些机构为了省钱，让没中医资质的护士、理疗师给患者做针灸，或者用有资质医生的名字录诊疗记录，实际操作的是没注册的临时工。

比如某康复机构，让护理专业的员工给患者做针灸治疗，还在医保系统里用执业中医师的名字结算，被飞检查实后，不仅追回了违规基金，还对机构结算50万元，涉事员工被记8分，暂停医保支付资格6个月。飞检时会逐一核对执业资质证书，对比注册信息和操作记录，哪怕是临时帮忙的医生，只要没在本机构注册，干活就算违规。

合规做法：建一个人员资质台账，把每个人的证书复印件存好，确保做中医项目的人都有对应资质，而且注册在本机构；定期核查在岗人员资质，新员工入职先查资质，老员工资质到期及时提醒续期，别等飞检来了才发现问题。

5. 红线五：材料设备不合规——用劣质、过期材料，设备不校验

中医康复对材料和设备要求严，但有些机构为了省成本“偷工减料”，这也是2025飞检的重点。比如穴位贴敷用的中药饮片已经变质发霉，还继续给患者使用；治疗设备没按规定定期校验，参数不准却照样收费，不仅影响治疗效果，还可能有安全风险。

之前有家康复医院，因为中频理疗仪、针灸治疗仪等设备超期未校验，而且设备数量支撑不了计费数量（系统显示每天用设备治疗50人次，但实际只有10台设备），被飞检查出违规，最后设备全被查封，暂停医保定点资格3个月。

飞检时会查材料的采购记录、保质期，看是否从有资质的供应商采购；查设备的校验报告、维护记录，看是否在有效期内使用，参数是否符合标准。

合规做法：找有资质的供应商买中药材料，收货时查保质期和质量证明，不合格的直接退货；治疗设备要定期校验维护，做好记录，没校验或校验不合格的设备，坚决不能用；设备上贴好校验标识，让飞检人员一目了然。

三、飞检来了别慌：4步自查法，提前避开坑

很多机构被飞检查出问题，不是故意违规，而是日常管理不规范。其实只要做好以下4步自查，就能大大降低风险，就算被抽查也能从容应对。

1. 全面自查：对照红线建整改台账

抽调医保专员、医护骨干、财务人员组成自查小组，重点排查近6个月的医保结算数据、诊疗记录和收费清单：

- 核对“诊疗记录+医保结算单+收费清单”是否一致，有没有串换项目、虚记治疗；

- 抽查10%-20%的患者病历，看治疗项目是否有适应症，记录是否完整；

- 核查在岗人员资质，确保每个人都持证上岗、注册在本机构；

- 检查中药材料的采购和储存，设备的校验和维护记录。

找出异常情况后逐一核实，建立整改台账，写清楚谁负责、怎么改、什么时候改完，改完后再复查一遍，别留隐患。比如发现有3例患者的治疗记录和收费项目不一致，要赶紧更正结算信息，说明原因并留存证明材料。

2. 规范流程：做到“三统一”

中医康复机构要把“诊疗项目、记录、收费统一”刻在心上，这是应对飞检的核心：

- 做了治疗就要有完整病历，写清楚治疗时间、操作人员、治疗部位、患者反应，不能漏项；

- 医保系统录入的信息要和诊疗记录、收费清单完全匹配，项目名称、次数、收费金额必须一致；

- 治疗前让患者或家属签署《治疗知情同意书》，明确治疗项目、次数、费用，避免后续产生争议。

比如给患者做针灸治疗，病历里要写“2025年11月10日，针灸治疗，穴位：足三里、三阴交等，次数：1次，操作人员：张XX（执业中医师证号XXX）”，医保系统和收费清单也要按这个信息录入，不能出现“记录是针灸，收费是理疗”的情况。

3. 加强培训：让合规意识落地到日常

定期组织医护人员、收费人员、医保专员学2025年最新医保政策，别让大家因为“不懂政策”而违规：

- 邀请医保部门专家来讲课，结合本地的违规案例解读红线，让大家清楚“什么不能做”“做了有啥后果”；

- 每月开展一次合规培训，重点讲收费标准、病历书写规范、资质要求，培训后进行考试，确保人人过关；

- 把医保违规案例贴在科室公告栏，时刻提醒大家绷紧“合规”这根弦。

比如可以把赤峰济仁中医医院的案例分享给员工，让大家知道批量伪造病历、虚记治疗的严重后果，比单纯讲政策更有震慑力。

4. 优化内控：主动防范风险

光靠自查和培训还不够，还要建立长效内控机制：

- 成立医保合规自查小组，由机构负责人牵头，每月做一次内部审计，及时发现潜在风险；

- 用信息化系统进行大数据监测，设置“同一患者同一项目超30天连续收费”“单人次单日治疗项目超5个”等预警阈值，早发现早处理；

- 公示医保投诉举报电话，接受患者和员工监督，有违规线索及时处理，避免小问题变成大麻烦。

比如某中医康复院上线了医保合规监测系统，半个月就发现了7例超频次收费的异常数据，及时更正后避免了被飞检处罚的风险。

四、2025医保新政：合规机构有福利，别只盯着“不能做”

很多机构觉得医保飞检只“找茬”，其实2025年也有不少利好中医康复的政策，合规机构能实实在在受益：

- 中医优势病种（如颈椎病、膝关节关节炎等）实行按疗效付费，出院患者疗效达标的，医院可获30%的奖励金；

- 中药饮片报销比例提高至83%，百个经典名方颗粒剂纳入医保目录，患者用药成本降低，机构就诊量也会增加；

- 针灸、拔罐等非药物疗法年度支付限额提高到5000元，二级以上中医院设立治未病医保专项，调理膏方定制等纳入报销，拓展了机构的医保服务范围；

- 参保人使用中药注射液出现不良反应的，可申请全额退费并获得3000元补偿金，既保障了患者权益，也减轻了机构的纠纷压力。

简单说，2025年的医保政策是“奖优罚劣”：违规的被严厉打击，合规且疗效好的机构能获得更多支持，这也是行业规范化发展的必然趋势。

五、最后提醒：这些情况会加重处罚，一定要避免

如果不幸被飞检查出问题，以下3种情况会导致处罚加重，一定要注意：

- 拒绝配合稽查，不提供诊疗记录、收费账本等材料，或者故意销毁、隐匿证据；

- 被查出违规后，拒不补缴医保基金和滞纳金，甚至试图转移资产；

- 多次违规，比如以前被处罚过，现在又出现同样的违规行为，屡教不改。

相反，如果主动自查补缴、积极配合稽查、提供完整的证明材料，医保部门会从轻处罚，甚至只补缴基金和滞纳金，不罚款。比如某中医馆自查时发现10万元违规收费，主动向医保部门说明情况并补缴，最后只被警告，没有影响医保定点资格。

2025年中医康复行业的医保监管，核心是“合规者受益，违规者出局”。飞检不是为了打压行业，而是为了净化市场，让真正有实力、讲规范的机构发展得更好，也让老百姓能放心享受中医康复服务。

你所在的中医康复机构，在应对医保飞检时遇到过哪些问题？有没有好用的自查方法或合规技巧？如果让你给医保政策提建议，你觉得哪些方面可以优化，既方便机构操作，又能更好地保障基金安全？欢迎在评论区分享你的经历和看法，让大家一起交流学习，共同应对监管挑战，推动行业健康发展。

（医护站）