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腔隙性脑梗塞合并超高血象
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 前两天接诊一患者,女,73岁,因头晕、恶心、呕吐2天背入院。

家属代诉2天前在家休息时突然发生头晕、恶心,呕吐胃内容物10余次,无发热恶寒,无鼻塞流涕,无腹痛腹泻,呕吐为非喷射性,头不痛,颈不僵,在当地诊所予打针治疗(具体用药不详),第一天症状明显好转,第二天滴到最后一瓶时患者突然大汗、心悸、眩晕,伴恶心呕吐,与初始症状相似,急呼我院120接诊入院,查头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞。刻诊: 神清,精神差,营养偏差,体型偏瘦,平卧位,不能睁眼。对答切题。全身粘膜未见黄疸及出血点,淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无充盈,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及罗音。心界左下扩大,心率约80次/分,可闻及频发早搏,腹部平坦,无静脉曲张,剑突下轻压痛,肝脾未及肿大,右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢不肿,神经系统检查未见异常。 急查床边心电图示:频发房早,频发室早,1度房室传导阻滞,ST段改变。 急查血象示WBC52.410,中性为主,RBC6.8910,HGB178g/L,PLT1504*10。 凝血四项示:APTT18.9S. 电解质及肾功能未见明显异常。 打电话到化验室,说是做了两遍血象无误!第一考虑是急性血液系统疾病,追问病史,家属交代,四个月前因胃痛在我院住院,也是异常血象,患者拒绝骨髓穿刺,好转出院。这次家属及患者也不太乐意做深一步的检查,希望对症治疗减轻痛苦。于是在吸氧的同时用药如下: 1、20%甘露醇250毫升静滴; 2、奥美拉唑40毫克入盐100中静滴; 3、维生素C2.0,B60.2,10%KCL7毫升入糖250静滴; 4、丹参酮40毫克入盐250静滴; 5、门冬氨酸钾镁20毫升入糖250中静滴。 患者输液后症状稍有好转,但时有大汗出,汗出时眩晕加剧,伴恶心呕吐。 今天是入院第二天,患者在未发作时一如常人,只是精神稍差。待汗出时眩晕不能忍受,伴恶心呕吐,心悸,下午3点左右再次出现汗出等症状,伴寒战,全身发抖,测体温不高,血压正常,可闻及频发早搏,当班医生急予地米10毫克静推,同时给予心电监护,见心率有时低至30,再查床边心电图示偶发房早,ST-T改变。经静推地米后患者症状缓解,能与旁人交谈,唯精神较差。 患者有乳酸脱氢酶升高。我怀疑是否合并急性心肌梗死,该患者为老年人,痛觉不敏感,只是以汗出、眩晕、心悸等为表现。所以开了硝酸异山梨酯片5毫克口服,每天三次。 大家觉得该病例应如何分析?还应做哪些检查?

发布于 2011-10-19 20:37:28 IP 属地·中国|江西省|赣州市

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本帖最后由 496997142 于 2011-10-20 00:57 编辑 详细地看了一下患者的病例 头部CT已经提示多发性性脑梗 这已经没什么异议了 患者临床出现的头晕、恶心 呕吐等症状 我认为完全是梗来的 心脏病变还是应该侧重于心梗 患者汗出应该也是冷汗 应该注意一下脑梗和心梗同时发病的可能 还有患者血糖? 甲亢? 都应该在考虑之中 建议可用24小时浩特监测 心脏·CT或者造影都可以 用药也更应该谨慎一些 至于血象高还是应该建议进一步检查 以便于早期用药 还有如果是血液疾病 用药应该有顾忌 个人浅见 仅供参考 期待确诊结果
  • 2011-10-20 00:21:00 · IP属地·中国|黑龙江省|哈尔滨市
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患者今晨再次发作,症状:头痛,大汗出,眩晕,恶心,面色潮红。听诊心律不齐,可闻及频发早搏。体温、呼吸、血压等正常,心电监护显示频发室早,心率在130-140之间,神志一过性不清,呼之不应,其女儿在一旁大哭。急给予胺碘酮0.2mg研碎灌服,频发室早持续了近五分钟,未及服药,早搏又逐渐消失,症状缓解。家属诉昨晚一晚都安然无事,睡眠很好,今早还自己起床如厕。从入院至今已发作三次,每次都是先感眩晕、恶心,然后大汗淋漓。 改医嘱:在之前的基础上加 1、低分子右旋糖酐500ml静滴,qd 2、林格氏液500ml静滴,qd 3、胺碘酮0.2mg口服,tid 4、蚓激酶肠溶胶囊60万u,口服,tid 患者早搏转为偶发。到中午时出现口角歪斜,言语不利,严重恶心感,欲呕又吐不出东西。 患者病情复杂,有以下几方面问题: 1、血液高粘滞状态,容易引起血栓,导致脑梗塞再发或加重。 2、原已存在的多发性腔隙性脑梗塞面积是否在扩大? 3、心脏方面:严重心律失常;是否合并心梗? 主任认为不是心梗,因为当时患者发作时只看到室早,没发现ST-T改变。他觉得患者阵发性的发作可能由于:1、血液高凝,造成阵发性的脑部血流不畅;2、心律失常导致的一过性血液供应不足。建议一方面积极控制心律失常,另一方面补足液体,稀释血液。继观病情。
  • 2011-10-20 16:10:40 · IP属地·中国|江西省|赣州市
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纠正一下,上面的胺碘酮是0.2g而非0.2mg。 经上述治疗后患者昨晚安静入睡,早上未进食。早8点:神清,能与人交谈,心率在70-80之间,偶可闻及早搏,血压140-150/80-90之间。 中午时患者儿子要求出院,说是患者本人的意见,希望在病情稍好时能顺利回家。就在我让其签署“自动出院同意书”时患者再次诉“很晕、心里不舒服、胃痛”,未见呕吐及汗出,无明显早搏出现。于是其家属又要求暂不考虑出院。 观其舌苔白厚腻,似有一层豆腐渣,脉象弦而有力。患者为一长期素食者,喜食腌菜、豆豉、辣酱等物,平素口腔易生溃疡。我认为还是考虑实证为主,患者虽多日少食,但此刻仍属实证。阵法性发作仍考虑是室早所引起,至于什么原因引起室早,是否为心绞痛?心肌梗死?(胃痛)抑或高血液粘滞所引起?这些因素能解释阵发性发作吗?
  • 2011-10-21 21:33:36 · IP属地·中国|江西省|赣州市
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时隔一周,这一周以来主要以抗凝、活血、补液、稀释血液为主,处方如下: 1、NS250加丹参酮40毫克 2、5%GS250加维生素C、B6及KCL7, 3、林格式液500 4、低分子右旋糖酐500 5、低分子肝素钙6000单位皮下,每12小时一次 6、NS100加奥美40毫克 间断性使用氨基酸等营养药 现患者一般情况尚可,未再出现神志不清、大汗淋漓,未诉头痛头晕,但时有恶心欲吐,可进食少许稀粥,二便尚可。查体:P80,R23,BP140/80,精神稍差,唇稍绀,肺部叩诊过清音,双肺呼吸音清晰,未闻及罗音,心尖搏动呈抬举性,心率80,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部(-),右侧肢体肌力3级,左侧正常。 已复查头颅CT示:多发性腔隙性脑梗塞(同前),血象有所下降。复查心电图示窦性心律,正常心电图。 回顾性总结:患者由于血粘度高,血流过缓,再加上心律失常等因素,导致多发性腔隙性脑梗塞并短暂性脑缺血发作,给予控制心律失常、稀释血液、活血等对症支持治疗后好转。患者血压不高,提示由非动脉硬化因素导致的脑梗塞可能性大,与临床相符。
  • 2011-10-28 17:54:33 · IP属地·中国|江西省|赣州市
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