这个病例考虑还是结石急性发作,伴有梗阻,需要注意的是还是有无黄胆, 另外鉴别 胃十二指肠穿孔,胆道蛔虫症,胰腺炎,梗阻性化脓性胆管炎等 进一步检查, 腹部B超,腹部平片, 治疗 解痉止痛,消炎,,必要时手术

根据患者无明显诱因在下午4点出现腹痛，位置与剑突下及偏右区域，疼痛逐渐加剧，呈刀割样疼痛，疼痛剧烈不能忍受，患者呈膝胸位，痛苦貌。既往有胃病史，胆结石病史 考虑胆囊炎 胆结石 进一步检查 超声检查 血常规 口服或静脉胆囊造影 计算机断层扫描(CT) 治疗 消炎 利胆 止痛 手术治疗 　 　　

初步诊断：1、胆石症急性发作？2、溃疡病穿孔？ 诊断依据：1、老年女性。2、突发右上腹剧痛，呈刀割样，上腹肌紧张。3、有胆结石、胃病史。 鉴别诊断：1、胆囊炎？2、胰腺炎？3、胃炎？4、胆道蛔虫？5、上腹部恶性肿瘤？等。 需要作以下检查：1、三大常规。2、肝胆胰脾及腹部B超。3、淀粉酶测定。4、腹部平片。5、心电图。 治疗原则：一、首先排除外科适应症。 二、其次：1、禁食。2、有效抗感染。3、对症：止疼、排石等。4、支持。5、进一步检查。

1、患者疼痛位置：剑突下及偏右区域。性质：疼痛逐渐加剧，呈刀割样疼痛，疼痛剧烈不能忍受，无间歇。无恶心呕吐，无腹泻 2、查体：T患者呈膝胸位，痛苦貌，上腹肌肉紧张，拒按，按之疼痛加剧，余阴 3、既往有胃病史，胆结石病史。 根据以上三点，首先要考虑是胆结石引起的胆绞痛。楼主没做一下墨菲氏征？是否阳性反应？ 要考虑是否结石活动引起的急性管腔梗阻？此病起病急，腹痛呈持续性剧痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，常伴恶心、呕吐。 梗阻出现黄疸，伴发感染出现高热、寒战，称胆道系统急性感染和胆石症急性发作三大症状。右上腹及剑突下压痛。B超显示胆管结石及胆管扩张，血清转氨酶或碱性磷酸酶增高。 目前该患者的症状还不是很典型！ 鉴别： 1、消化道穿孔？ 患者疼痛明显，位置在剑突下偏右，有压痛，楼主没有叙述有无反跳痛，姑且认为没有，并且患者不伴有恶心呕吐，所以不作为首先考虑，不过患者有胃病史，也不能完全排除，需进一步检查。 2、急性胰腺炎 ？ 多见于暴饮暴食或饮酒后发病。上腹偏左腹痛，呈持续性剧痛，可向左肩及左腰部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，可发热或寒战,实验室检查可见白细胞计数、中性粒细胞明显增高，血或尿淀粉酶明显升高，B超检查胰腺肿大和胰周液体积聚。此患者目前没有暴饮暴食和饮酒病史，疼痛位置也不符合。 3、胆道蛔虫 ？ 多见青少年,突发剑突下阵发性、钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射,疼痛可突然缓解,反复发作,持续时间不一，伴恶心呕吐。症状剧烈，体征轻微是本病的特点。B超显示胆管内有平行强光带，偶见蛔虫在胆管内蠕动。 4、不典型心肌梗塞（腹痛型）？ 心电图检查可以鉴别 资料： 老年人突然上腹疼痛、恶心、呕吐者应考虑是否为心肌梗塞。据临床观察约1/6～1/3的急性心肌梗塞患者可出现上腹痛等消化道症状。 出现上腹疼痛的机理，目前认为： 　　1心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，因而心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹部疼痛的错觉。 　　2因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌梗塞缺血缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道，引起症状，这是心脏后下壁梗塞时产生腹痛的原因。因此，老年人若无明显诱因地引起上腹痛，伴有胸闷、大汗、心律失常、低血压、休克、晕厥等不该有的心血管体征时，应高度怀疑本病，及时就医。 本帖最后由 sxmz 于 2008-9-25 20:27 编辑 ]

上腹偏右绞痛,刀割样持续性疼痛.膝胸位,上腹拒按,即往有胃病,胆结石病史. 初步诊断: 1 急性出血坏死性胰腺炎,考虑由结石引起. 2 急性胃穿孔? 鉴别诊断: 1急性化脓性胆管炎, 常有发热. 2胆绞痛和胆管结石, 非持续性痛,阵发性加剧.常有黄疸. 3急性心肌梗塞,常合并胸痛,胸闷,呼吸困难. 进一步检查:肝,胆,胰B超.血尿淀粉酶,腹部立位平片,血常规,心电图, 最好不要在家治疗,先到医院查明原因,再治疗. 本帖最后由 陈大夫 于 2008-9-25 20:36 编辑 ]

我比较支持陈大夫的诊断，就疼痛性质来说，刀割样疼痛，逐渐加重无缓解，膝胸位。应先考虑穿孔或胰腺炎。而本病人有胆结石的病史，急性胰腺炎的可能性比较大。再就是溃疡穿孔。 鉴别及检查楼上的已经说的很多，不再啰嗦。还有就是鉴别时应想到腹主动脉夹层瘤。

剑突下及偏右区域，疼痛逐渐加剧，呈刀割样疼痛，疼痛剧烈不能忍受，无间歇，无恶心呕吐，无腹泻, 既往有胃病史，胆结石病史。上腹肌肉紧张，拒按，按之疼痛加剧， 不知有无肩部放射性痛和黄疸，从症状上看可做一下诊断：胆总管结石 急性化脓性梗阻性胆囊炎 胃十二指肠穿孔 可与一下疾病相鉴别：胰腺炎 急性胃肠炎 心肌梗塞 进一步检查：血常规 肝胆B超 上消化道钡透 口服或静脉胆囊造影 心电图 必要时手术探查 其中B超是主要的检查。 治疗：要卧床 禁食 解痉止痛 利胆排石 防止感染 在保守治疗效果不好，即进行手术治疗。

初步考虑：胆结石引起绞痛 鉴别诊断：1. 胃穿孔 2.急性坏死性胰腺炎 3.急性梗阻性胆管炎 4.心肌梗死 进一步检查：1.腹部平片 2.血淀粉酶及上腹部CT 3.腹部B超 4.心电图及心肌酶

初步考虑：1胆结石 2急性胰腺炎 我还是觉得胆结石的可能性比教大.急性胰腺炎一般常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可波及脐周或全腹。一般都有恶心呕吐,发热的症状.胃溃疡穿孔，病人会顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，疼痛可放射到后背及右肩；当胃肠内容物弥散全腹时，则引起全腹性剧痛，病人有恶心、呕吐、穿孔初期，由于剧烈的刺激，可产生神经源性休克，病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉速，血压下降.

该患者去医院检查确定为：急性胰腺炎，还在及时的让他去医院没有出现生命危险，现在经过治疗痊愈出院。