初步考虑：肠系膜淋巴结炎 依据 腹痛 呕吐 发烧 血象高 鉴别 急性阑尾炎 Meckel憩室炎 治疗原则 抗生素 及清热而解毒剂 本帖最后由 365日夜 于 2008-10-8 22:59 编辑 ]

原帖由 365日夜 于 2008-10-8 22:56 发表 http://www.jcys120.cn/images/common/back.gif 初步考虑：肠系膜淋巴结炎 依据 腹痛 呕吐 发烧 血象高 鉴别 急性阑尾炎 Meckel憩室炎 治疗原则 抗生素 及清热而解毒剂 同意2楼分析

此病例要注意异位(盆腔位)阑尾炎，凭直觉应该是它。

看来大家的讨论还不太热烈！提示一下：我们可不先谈诊断，就此病症进行与相关疾病的鉴别诊断，应该打开思路，多想一些常见病，然后再考虑一些不常见的病。你比如：肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜（腹型）、急性阑尾炎（异位）、急性出血坏死性肠炎、还有不常见的……请大家接着谈！

腹痛，对于我们来说应该是比较头痛的一个临床症状了，因为病情一般相似，所以需要靠体格检查和辅助检查来协助诊断。 针对这个病例分析一些特点： 1，脐周持续性胀痛，无剧烈绞痛及放射性痛8小时。 2，伴随症状：伴恶心、呕吐2次，呕吐为非喷射性，均为胃内容物，未见呕咖啡色液体。无腹泻、血便，粪便无特殊腥味，有肛门排气，无发热、畏寒、尿频、尿急、尿痛、关节肿痛等。 3，查体：生命体征正常，心肺正常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周及中下腹有轻度压痛，无肌紧张、反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音亢进。阴囊无肿大，直肠指检（-）。 4，辅助检查：白细胞19.7*109/L，中性粒细胞0.86，单核细胞0.11，淋巴细胞0.02，嗜酸粒细胞0.01。其余项目无异常。尿常规、尿淀粉酶检查正常。血生化未见明显异常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾均未见异常。腹部X线平片示：脐周局部肠腔积气，未见膈下游离气体，未见明显肠梗阻征象。 结合以上特点，考虑一下情况： 1，肠梗阻：持续性绞痛，排便排气停止，出现肠鸣音消失或亢进，X-线检查可以提示液气屏，本病例可以考虑排除此病。 2，肠系膜淋巴结炎：腹痛，发热伴有恶心呕吐，与此病例相似，但是B超一般提示多发性腹腔淋巴结肿大，也考虑不符合，但是应该进一步复查。 3，急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛，血象升高，本病例没有典型的右下腹疼痛，压痛反跳痛，似乎可以排除，但是也应该警惕移位阑尾的可能，需要进一步观察。 4，过敏性紫癜（腹型），一般有过敏食物接触史，有时多伴有其他位置的紫癜，本病例没有明确的病因，而且强调无进食不洁食物史，所以，可能性不大。 5，肠痉挛：阵发性，发作性绞痛，与本病例的特点不符，可以排除。 6，急性出血坏死性肠炎，肠结核，克隆氏病，一般有病史，家族史，诱因，而且一定出现大便性质的改变，因此，可以考虑排除。 7，急性胰腺炎：多有暴饮暴食，腹痛以左上腹为主，血象高，血尿淀粉酶升高，本病例也应该考虑进一步复查淀粉酶，排查此病。 8，血管方面的原因，一般多见老年人，有血管硬化狭窄的情况，如不典型心梗，肠系膜，腹腔脏器的梗阻等，本病例是少年男性，一般不考虑，除非有家族史。 这个病例有一个重要的特点，血象高，以中性为主，所以应该考虑炎症，至于确诊是什么，目前不好确诊，治疗方面可以以抗感染为主，注意观察病情变化，及时复查，早期诊断，制定合理的治疗方案！ 我抛砖引玉，大家继续讨论！

针对此病例应与下列疾病相鉴别：1. 与肠系膜淋巴结炎的鉴别：肠系膜淋巴结炎常见于儿童或青少年，可先有上呼吸感染史，颈淋巴结肿大，其后病毒经血运到达回肠淋巴结引起非特异性炎症。临床上可有发热、其周围或右下腹痛。由于本病多由柯萨奇病毒引起，故周围血白细胞计数一般正常或减少，淋巴细胞相对增高。结合本病例无上呼吸道感染史，全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血白细胞明显增高，故可基本排除。 2. 与过敏性性紫癜（腹型）的鉴别：过敏性性紫癜（腹型）常见于儿童及青少年，病前1~3周多有上呼吸道感染史、蛔虫病、过敏史等，主要表现为脐周或部位不定的急性阵发性剧烈绞痛或钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泄、皮肤紫癜或关节肿痛，有时伴血便、血尿；少数患者先有或仅有消化道症状。腹部体征较轻，与腹痛严重程度不相称，束臂试验强阳性，周围血白细胞计数正常，约半数嗜酸性粒细胞增多。本病无上呼吸道感染史及过敏史，也无皮肤紫癜、关节肿痛、血尿等，周围血白细胞增高，而嗜酸粒细胞不高，故目前不支持该病。 3. 与急性阑尾炎的鉴别：急性阑尾炎的疼痛开始于上腹部或脐周，数小时后疼痛转移至右下腹，此种转移性腹痛是该病的特征，常伴恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状，以及发热、畏寒等全身症状。体征以右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张为主。外周血白细胞及中性粒细胞计数往往升高。本病例有脐周疼痛伴呕吐，外周血白细胞计数明显升高，虽无转移性腹痛、发热，无麦氏点压痛及反跳痛等，但不能完全排除本病，因为阑尾的解剖位置随盲肠位置改变而变异，又因青少年大网膜发育不全或盲肠位于较高位置，少数阑尾炎病人可以仅表现为脐周痛和脐周压痛，而右下腹体征不明显，故应严密动态观察患者腹痛与腹部体征变化情况，必要时行右下腹B超检查、行诊断性腹腔穿刺等以协助诊断。 4. 与急性出血坏死性肠炎的鉴别：该病患者以青少年居多，常于夏秋季发病，可有不洁饮食史。突发脐周持续隐痛或剧烈或阵发性绞痛，常伴恶心、呕吐、发热，外周血白细胞增多，多伴有腹泻及血便，呈洗肉水样或果酱样大便，有特殊腥臭味。腹部体格检查时可见肠型或肠蠕动波，脐周及左中上腹部压痛伴腹肌紧张、反跳痛；肠鸣音于疾病初期可增强，而后期因出现中毒性肠麻痹而减弱。X线检查常显示肠段充气扩张，肠壁增厚及大、小液平面等征象。本例虽无特殊腥臭味的大便或血便，体征和X线征象亦无该病典型表现，但急性出血坏死性肠炎的临床表现多样且轻重不一，故仍需密切观察病情，要行粪常规及细菌培养检查以便进一步排除本病。 除此之外，大家还应想一想？你能想到哪些不常见的疾病与此例相关……期待你们的进一步讨论！ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-11 11:07 编辑 ]

谢谢楼主提供的病例。 大家的发言已经很多了，我再补充一下： 1.癫痫（腹型）：本病的临床主要特征有以下几种：(1)本病多见于儿童，其发病时间常可追溯至婴儿时期。成人则较罕见。男女发病率无明显差异。(2)腹痛呈突发性、剧烈绞痛或刀割样痛，持续几分钟或几小时；(3)多数伴有自主神经功能紊乱症状；（4）间歇期正常；（5）神经系统检查阴性；（6）常可与各种类型的癫痫发作并存；（7）家庭史中常有癫痫或其他发作性疾病如偏头痛等病史；（8）常规脑电图或诱发脑电图均可见阵发性中-高幅4-7Hz慢波活动，伴有痫样放电；（9）服用一般消炎、解痉、止痛药物无效，而服用抗癫痫药物有效。 2.急性白血病：白血病产生胃肠道症状的原因：（1）主要为白血病细胞的直接浸润；（2）白血病本身使机体免疫力低下，继发胃肠道感染；（3）白血病合并胃肠道疾病。 3.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮基本病理改变是血管炎，因此，当胃肠道的血管受累及时，可造成胃肠道局部缺血、渗出，如肠系膜动脉炎等，可导致患者出现腹痛症状。 4.中毒性疾病:如铅中毒, 5.内分泌疾病:甲状腺功能亢进 此病例血象高，以中性为主，所以应该考虑炎症，目前不好确诊，治疗方面暂予以以抗感染为主. 我抛砖引玉，大家继续讨论！

关于腹痛，是临床上常见的一种症状，主要有腹内脏器的器质性病变或功能性障碍所引起。临床上一般将腹痛分为急性和慢性两类，本例属于急性腹痛。所谓急性腹痛指发病急、变化快、病情重、必须紧急作出诊治的腹痛。本例除了上述几种疾病外，还须注意以下几种疾病： 1。铅中毒 有铅化合物接触史，突发、阵发性腹部绞痛，多位于脐周或脐下方，可伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘、食欲不振等消化道症状，但无发热。体检腹部无固定性压痛，少数患者可见牙龈铅线或苍白。实验室检查可发现有贫血及嗜碱性点彩红细胞增多，尿铅定量异常等。本病例无明显铅接触史，也无典型的铅中毒临床表现及血象改变，虽不支持铅中毒的诊断，但不排除隐性接触史，可进一步行血铅、尿铅定量检查以排除本病。 2。糖尿病酮症酸中毒（待续）； 3。急性较窄性肠梗阻（待续）。

病人血象高说明有炎症，但体温36、8度，有脐周持续性胀痛及中下腹轻度压痛，但病人腹平软，有排气，也无腹泻，血便。肠鸣音亢进，阑尾炎有待观察。肠穿孔？但又无隔下游离气体。肠套叠？输尿管结石合并感染？腹痛向脐周中下腹放射？不知小便如何，但B超都没问题，继续考虑吧。

接上（待续）糖尿病酮症酸中毒 本病可引起急性腹痛，可表现为脐周阵发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀等，其原因是超高血糖致失水、失钠、失氯，从而引起胃肠平滑肌痉挛。血酮体、尿酮体可阳性，患者一般有糖尿病史。本例无糖尿病家族史，尿常规正常，但仍需进一步检查血糖、血酮体、血电解质、血气分析等，以排除此病。 急性绞窄性肠梗阻 急性绞窄性肠梗阻的发病原因主要为肠道肿瘤、肠扭转、肠套叠、肠粘连、腹内疝等，发病急骤。初为腹部阵发性绞痛或胀痛，后卫持续性腹痛伴阵发性加剧，最后为剧烈持续性腹痛；多伴恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，X线检查可发现肠梗阻征象，多需要紧急手术治疗。本例目前表现为脐周持续性胀痛伴呕吐，有脐周及中下腹轻压痛及肠鸣音亢进，虽然腹部X线平片未见明显肠梗阻征象，但仍应警惕本病，需动态观察生命体征、腹部体征及腹部X线平片的变化。