脑梗死

【别名】 

脑梗塞；脑卒中；脑梗

【概述】 

分别讨论脑血栓、脑栓塞及腔隙性脑梗死。

1．脑血栓　　脑血栓（cerebral　thrombosis）是脑内动脉粥样硬化或其他原因使动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致其供血区脑局部组织缺血，缺氧、坏死引起的局限性神经功能障碍。脑血栓是急性缺血性脑血管病的一种常见类型。

（1）病因 ①动脉粥样硬化：是脑血栓的重要原因。血管的长期动脉粥样硬化，血管内膜斑块，炎症、损伤及溃疡处血小板粘附、聚集、释放各种因子。启动凝血过程，导致局部血栓形成。 ②脑内血管的其他病变：如动脉内膜各种炎症，炎症时由于动脉内膜粗糙不平，动脉弹性减退，易形成血栓。 ③血压下降，血流缓慢，血粘稠度增高等诸因素亦可为脑血栓的诱发因素。

（2）临床表现 ①多有高血压，糖尿病、心脏病病史。 ②多为老年人，亦可见于中青年人。 ③多数病人发病急，无先兆；亦有少数病人有先兆症状，常见的先兆症状有TIA，肢体无力、肢体麻木、语言不流利、一过性黑矇、眩晕等。 ④多在静态下或睡眠中发病。 ⑤全脑及颅内压增高的症状与体征不明显，明显者多为脑干梗死或大片半球脑梗死。意识的改变多在出现局灶症状后逐渐加深，直至昏迷。 ⑥局灶症状与体征：出现的局灶症状与体征与受损的血管，血管病变的程度，侧支循环建立的情况等诸因素有关。

A．颈内动脉：颈内动脉本身血栓可表现为大脑中动脉或大脑前动脉血栓的症状与体征。除此之外尚可有如下表现： a．“交叉性视神经一锥体束性偏瘫”：表现为病灶侧短暂性黑矇或失明伴对侧偏瘫，为颈内动脉血栓形成的典型表现。 b．发作性晕厥：病人原有一侧颈内动脉狭窄或闭塞，靠侧支循环维持血供，一旦另一侧出现供血不足，表现为全脑症状出现晕厥。 c．无症状：尽管有脑血栓，但靠侧支循环维持血供故可无症状。上述后两者情况不易明确诊断，临床上应予注意。

B．大脑中动脉：出现病灶对侧偏瘫和感觉障碍，偏瘫特点上肢重下肢轻，面瘫明显，可有同向偏盲，主侧半球病变可有失语。

C．大脑前动脉：引起病灶对侧偏瘫和感觉障碍，偏瘫特点上肢轻下肢重，可有排尿障碍及精神症状。

D．大脑后动脉可出现如下症状：出现偏盲或象限性盲，伴有黄斑回避，或出现一过性黑矇；双眼凝视麻痹，即双眼凝视病灶侧；主侧半球病变时，患者阅读、识别和空间辨别功能发生紊乱。

E．椎-基底动脉系统血栓见TIA与椎基底动脉供血不足。

F．小脑后下动脉：常出现眩晕，恶心呕吐、眼球震颤、交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉消失与对侧肢体痛温觉消失；同侧咽喉及软腭麻痹；同侧Horner征；同侧上下肢小脑性共济失调。

（3）辅助检查 ①脑CT与MRI检查：对诊断脑血栓有很大帮助，可明确梗死的部位，大小及周围水肿情况；且能对脑出血，脑肿瘤等多种疾病相鉴别。急性期脑CT检查为首选，对脑干与小脑梗死及早期脑梗死脑MRI检查优于脑CT检查。

②血糖、心电图、脑电图、脑血流图对诊断都有一定帮助，无条件做脑CT与脑MRI检查可考虑做腰穿、脑血管造影。

（4）鉴别诊断 ①脑出血：脑血栓诊断一般说不难，急性大面积脑血栓要与脑出血鉴别，详见脑出血章。 ②少数脑脓肿、脑肿瘤、慢性硬膜下血肿患者，可突然出现局灶体征，故需与鉴别。但上述疾病均有其相应的病史，脑CT与脑MRI检查可资鉴别。脑CT平扫也可能把脑转移误诊为脑梗死，认真阅片及增强CT扫描可确诊。

2．脑栓塞　　脑栓塞（cerebral　embolism）　　是因脑外栓子随血流进入某脑动脉阻断血　　流，如周围的侧支循环不能有效的建立，则导致脑栓塞。其后如栓子前移或侧支循环建立，由于梗死区血管通透性增加，将变成出血性梗死。

（1）病因：常见的栓子来源有： ①心源性：a．风湿性心瓣膜病变的附壁血栓。b．各种心内膜炎瓣膜赘生物。c．各种心脏病所致的心房纤颤，心律不齐引起的心内血栓。d．心脏换瓣术后人工瓣膜上的血栓。e．心肌梗死致心内膜表面的附壁血栓。f．罕见的心脏原发肿瘤如粘液瘤，肉瘤、二尖瓣脱垂、二叶主动脉瓣、心肌中隔缺损皆可引起脑栓塞。 ②动脉粥样硬化性继发性栓子。 ③感染性栓子。 ④脂肪性栓子：多见于骨折，尤其长骨骨折。 ⑤空气栓子：见于胸部外科手术，颈静脉损伤、自杀、流产、减压病等。 ⑥转移瘤栓子。 ⑦寄生虫栓子。 ⑧来源不明者。

（2）临床表现 ①多有心脏病或有其他栓子来源者。 ②多为中青年人，亦可见于老年人。 ③起病急骤，通常在数秒，数分钟内达高峰，是各类脑卒中发病最急骤的，无前驱症状。 ④发作常伴有癫癎出现。 ⑤如有意识障碍可很快好转后又加重。 ⑥症状与体征同脑血栓章。

（3）辅助检查：同脑血栓部分。另外，①颈部二维多普勒超声、颈部彩色多普勒超声、经颅三维多普勒（TCD）检查：前两者检查对颈内动脉粥样硬化斑块的发现有很大作用，TCD能诊断颅内血管的狭窄与闭塞，可评价颅底动脉环侧支循环功能与血流动力学；②颈部听诊与触诊：可发现颈部有无杂音及颈动脉搏动情况。

（4）鉴别诊断：患者有栓子来源的病史，突然出现卒中的症状与体征，有一定意识障碍或伴癫癎发作，则诊断基本可成立，如脑CT与脑MRI检查有相应部位的梗死灶，则诊断成立。如影像检查在梗死灶处有点状出血则出血性脑梗死可成立。注意与脑出血相鉴别。

3．腔隙性脑梗死　　腔隙指脑深部穿通动脉闭塞引起的缺血性微梗死灶。腔隙性脑梗死（1acunar　infarction）是指由这些梗死灶引起的一种脑梗死的临床类型。影像检查梗死灶一般在1.5cm以下，最大不超过2.0cm。

（1）病因：主要病因为高血压脑小动脉硬化。脑穿通动脉多以直角从脑内主干动脉分出供应大脑半球深部白质、基底节、内囊、丘脑与脑干、这些动脉多为终末动脉，侧支循环差，当高血压脑小动脉硬化时，管腔狭窄血栓形成，或脱落的微栓子阻塞其血流，造成脑梗死。

（2）临床表现 ①多见于有高血压病史的老年人。 ②急性或逐渐起病，临床症状比较轻，无全脑受损及颅内压增高的症状与体征。 ③临床表现多种多样，1965年以来Fisher对本病做了详细、系统的研究，结合其临床表现有：纯运动性轻偏瘫（PMH）；纯感觉性卒中；感觉运动性卒中（丘脑内囊型卒中）；共济失调性轻偏瘫；呐吃—手笨拙综合征；伴有“运动性失语”的变异型PMH；无面瘫的PMH；中脑丘脑综合征；丘脑性痴呆；伴有交叉性动眼神经麻痹的PMH（Weber综合征）；伴有水平凝视麻痹的PMH；伴有交叉性外展神经麻痹的PMH；伴有精神错乱的PMH；伴有交叉性动眼神经麻痹的小脑性共济失调；偏侧舞蹈—偏侧颤搐；基底动脉下段分支综合征；延髓外侧综合征；桥一延外侧综合征；记忆丧失；闭锁综合征；无症状性等。脑CT与脑MRI问世后，发现一些老年人无临床任何主诉，但影像学上确可发现较多的腔隙性脑梗死灶。 ④一次发作可完全恢复。反复多次发作，呈多发性腔隙性脑梗死，临床可出现双侧锥体束征，假性球麻痹，乃至血管性痴呆。

（3）辅助检查：脑CT检查可发现有＜2.0cm的低密度灶，脑MRI检查可见长T1长T2的＜2.0cm的梗死灶。　　　　

（4）鉴别诊断：根据有多年的高血压病史，突然出现局灶性神经定位体征，但无全脑症状与颅内压增高的症状与体征，诊断基本可成立，脑CT与脑MRI检查可确诊。临床上有少数小量脑出血和小的脱髓鞘病灶，亦可出现腔隙性脑梗死的症状与体征，仔细询问有关病史与脑CT和MRI检查可资鉴别诊断。