居民健康守门人——社区医生缘何“水平不高”？居民又为何放着家门口的社区医院不去，却扎堆到大医院连夜排队挂号？专家表示，相比于公立医院改革的难度来说，以基层卫生服务机构的建设作为突破口，来缓解“看病难、看病贵”问题是可以短期内成功的，但目前社区医院存在医生诊疗时间被侵占、“大锅饭”因素降低医生积极性的问题亟待改观。

1 探因 社区医生七成时间非诊疗

有6项工作等待社区医生完成，即预防、康复、保健、医疗、健康教育和计划生育指导。

然而，面对庞杂的工作，医生深感分身乏术。在平时工作中，测血压、填健康档案等工作占据了大部分时间，从而忽略了社区医院一项重要属性——诊疗。

方庄社区卫生服务中心统计显示，中心今年1至9月门诊量同比增加了55.3%；公共卫生的服务内容亦是逐年增多，包括各类疫苗接种等。此外，还有免费的健康咨询、测量血压、随访等隐性服务。“这些都是在人员没有增加的情况下做到的。”方庄社区卫生服务中心负责人说。

作为我国全科医学的带头人之一，中华医学会全科医学分会前任副主任委员顾湲认为，目前，基层医生承担的公共卫生职能过重，约七成的工作时间被公共卫生任务占用，而偏离了诊疗的主要职能，这势必会导致基层医生工作重心不明，或无暇做好本职工作。实际上，社区医院的公共卫生功能应由公共卫生护士来担任。

2 探因 缺少社会办全科医生诊所

探究社区医院发展的瓶颈所在时，顾湲表示，目前，基层卫生医疗机构主要是由ZF举办的，虽然鼓励民营资本进入，但因缺少相应的政策支持，运营机制僵化、待遇低、任务重等问题也在一定程度上影响大医院医生的下沉。

顾湲认为，目前缺少社会办的全科医生诊所，其功能应以基层诊疗与临床预防为主，属于非营利性质的民营医疗机构，并可与公立医院一样，享受医保报销政策。这类诊所与目前社会上的民营医院及诊所不同，目前的民营医疗机构多从事小专科“短平快”的疾病治疗，而以常见病诊疗与慢病管理为主要内容的全科诊所则无人问津。

3 探因 “大锅饭”降低医生积极性

目前，“大锅饭”的收入制度、只涨工作量不涨薪的现状已在一定程度上影响了医务人员的服务积极性。

近年来，居民对社区卫生服务的认可度越来越高，比如方庄社区卫生服务中心去年门急诊量比前年增长67%，德胜社区卫生服务中心日门诊量最高可达1200人次，但与一路飙升的门诊量相比，社区医务人员的工资变化不大。

吴浩表示，即使实行了绩效工资，但因弹性部分可调控空间小，医生间工资相差不过一二百元，“目前绩效已成为制约社区卫生服务机构发展的主要因素”。

吴浩认为，“收支两条线”可切断医务人员大处方、乱检查的权力，但在实际操作中应该灵活变通，根据医务人员的工作量和工作效率来实时增加薪资，但现在却是“僵化的”。他说，因医疗服务具有较大弹性，无明确的量化标准，目前社区卫生服务僵化的绩效机制导致某些社区医生态度不好、以看不了为由推诿病人的情况较为多见，直接后果就是将百姓拒于社区医院之外。

4 探因 “健康守门人”定位待认同

“一方面，患者就医习惯往大医院跑，社区首诊无强制、无约束；另一方面，因抗生素等药品的使用限制、人手较少等原因，本该具有康复功能的社区医院也‘失职’了。”某社区卫生服务中心负责人吐苦水：“现在社会上，包括医疗界，对社区医生的评价并不高。大家认为社区医生大病看不了，只能治治小病。”

“‘小病在社区，大病去医院’的宣传口号有些不妥。”吴浩表示，这些宣传口号让老百姓认为社区医生就是家门口的看小病的医生，全科医生的水平低，解决不了问题就不去了。殊不知，对于普通居民来说，大小病难以界定，有的小病也可以致人死亡。他举例说，甲流严重的也可以死人，社区的医务人员起到的是筛查、有针对性地为患者辨明病症并转诊的作用，应是“首诊在社区，转诊至大医院”。