学习《伤寒论》应用桂枝的体会

仲景《伤寒论》辨证立法，处方用药之精当，为历代医家所公认，因而被奉为中医经典著作。该书是学习祖国医学的必修课程。近年来通过对《伤寒论》的反复学习，书中要旨略有领悟，现将《伤寒论》中桂枝的应用规律，试作粗浅探讨，不当之处尚祈同道指教。 1、 发汗解表 风寒束表，卫阳被遏，血行不利，毛窍闭塞，肺气不宣，而出现恶寒发热，头痛身痛、恶寒的太阳伤寒证（表实证）。仲景取麻黄桂枝同用，组成辛温发汗之峻剂，开表逐邪，发散风寒。桂枝通阳散寒，透营达卫，协助麻黄发汗解表，以增强其发散风寒的功用。如麻黄汤，大、小青龙汤。 2、 调和营卫 仲景对风邪袭表，卫阳被伤，营卫失调，而出现头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，脉浮缓，营弱卫强的太阳中风证（表虚证），治疗则不同，此证若仍以发汗解表之麻黄汤治疗，势必令病人正气大伤，甚至出现亡阴亡阳之变，因而采用桂枝配芍药组成的桂枝汤，来调和营卫，发汗解肌进行治疗。桂枝辛能解肌发表，温能外散风寒，而治卫强；芍药酸能敛汗，寒能行阴分而益营阴，以扶营弱。所以桂枝配芍药，于发散中寓敛汗之意，使病邪出而正不伤。 3、 通阳利水 太阳病表邪未从外解，内结太阳之腑，致使膀胱气化不利，出现头痛发热，烦渴欲饮，水入即吐，小便不利的太阳经腑同病之蓄水证时，则又当化气利水，兼解表邪。仲景常以桂枝配苓、泽、白术内外双解，桂枝既解肌表之风寒，又温通阳气，蒸发三焦，而助苓泽利水。小便利，则蓄水自除。同时还助白术健脾燥湿。一旦膀胱气化趋于正常，则津液上腾，口渴亦止，方如五苓散。 4、 通脉逐瘀 太阳病邪未从外解，亦可随经入腑化热，与血搏结于下焦，出现其人如狂，谵语烦渴，入夜发热，少腹急结，小便自利的“蓄血证”。治以破血化瘀，通下热结。仲景桃核承气汤，用桃仁、大黄破血行瘀泄热的同时，更配以桂枝疏通经络，宣导瘀血邪热，且使大黄不致直泻肠胃，而能随之进入经脉，发挥其攻热逐瘀之力。是又成为通脉逐瘀之法。 5温助心阳 汗为心液，发汗过多，阳随汗泄，心阳受损。心神失养，空虚无主，而见“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的心阳虚证。此为阳虚之轻者，故仅用桂枝、甘草二味配伍，扶阳补中，复其心阳。桂枝辛温色赤，入心通阳；炙甘草补中益气，使阳气生化有源。二药合用，辛甘化合，作温通心阳之用。其伤心阳甚者，心神外越，出现烦躁，甚或惊狂。则又在桂枝甘草汤中加入龙牡，又成复阳安神之剂。若更兼心血不足，出现脉结代，心悸者，仍在桂甘的基础上配入滋阴补血之品，合阴阳两扶之治法，方如炙甘草汤。 6、 温阳除饮 饮为阴邪，乃寒水所化。因其停蓄部位不同表现各异，或咳、或呕、或悸、或眩、或满、或肿。仲景治饮之法虽多，但不离“温药和之”这一大法。他常以桂枝配茯苓为主药，成为苓桂类方剂，这不仅是“温药和之”，同时也可使水饮“从小便去之”。复根据水饮停蓄的部位不同，配以相应的药物，精当地进行治疗。如脾阳不振，运化失司，水饮中阻，升降时常，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩时，增术、草而成苓桂术甘汤，健脾利水，通阳化饮。若胃阳不足，饮停胃脘，出现“口不渴，厥而心下悸”，则又改加温胃行水的生姜，而成温胃化饮，通阳行水之剂，如茯苓甘草汤。更有因发汗不当，损伤心阳，致肾气发动，水气上逆，出现“脐下悸，欲作奔豚者”，仍以苓桂为主，再合甘枣而成苓桂甘枣汤，方中苓桂温化水饮，桂草辛甘复其心阳，草枣培土防水，则寒水泄，心阳复，脐下悸安得不止？奔豚又岂能欲作？ 7、 温经散寒 素体阳虚血寒的病人，复感外寒，正气为之抑郁，气血流行受阻，四肢失其温养，虽出现“手足厥寒，脉细欲绝”之证，但无恶寒蜷卧，吐利腹痛，乃是血虚而涩，素体阳虚之故，与阴盛阳微之寒厥四逆有别。因而仲景在治疗上采用温经散寒，养血通脉之当归四逆汤治之。方中桂枝温通经脉，合细辛以散内外之寒邪，伍芍药调和营卫，配当归温血养血，共收阳振寒除，经通血养，厥回脉复的功效。 8、 散寒止痛 风寒湿邪杂至袭人，阻滞经脉，营卫失和，气血运行受阻而致痹痛。其人身体疼烦，不能自转侧者，是风寒湿邪流着肌肉，病邪偏重于风寒，病位尚在肌表，所以用桂枝配附子祛风散寒，温经助阳而止痛，如桂枝附子汤。对于病邪深入关节者，其病势较前为重，每现“关节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或有微肿”。其病邪偏于风湿，治疗仍以桂附同用（但附子较前为重）。更加白术健脾燥湿，意在温经散寒，祛湿止痛，缓以图治，非同邪在肌表而利于速效也。如甘草附子汤。 9、 建中补虚 《伤寒论》中有“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”者先与“小建中汤”，和“伤寒二三日，心中悸而烦者”，亦与小建中汤治疗之法。《金匮》还用小建中汤治疗“虚痨里急••••••腹中痛”者。这“阳脉涩，阴脉弦”，是少阳病而兼中焦虚寒。气血不足，而为少阳病邪所乘，所致“悸”与“烦”也属于虚，因此症状虽异，病机却皆责之中气虚弱。若中气得健，气血一旺，腹痛悸烦安能不除？小建中汤以饴糖草枣合桂枝辛甘化合为阳，资生阳气；合芍药酸甘化合为阴，滋养脾阴，遂成一温补中州，平补阴阳气血的名方。 10、 降逆平冲 误用烧针取汗，劫伤心阳，下焦寒邪乘虚上逆，引发奔豚，气从少腹上冲心者，治以桂枝加桂汤，温通心阳，平逆降冲。方中桂枝不但温通心阳，重用更能下趋于阴，起到平冲气，降逆气，制肾邪，泄奔豚的功效。桂枝加桂汤虽与桂枝汤药味相同，但桂枝用量加重，证治就大不同了。 《伤寒论》中还有桂枝配人参（桂枝人参汤、新加汤），配黄连（黄连汤），配半夏（半夏散及汤）等等。在《金匮》里还有桂枝配黄芪（黄芪建中汤），配知母（桂枝芍药知母汤）配石膏（小青龙加石膏汤、木防己汤），配地黄（肾气丸）等，可见一味桂枝经过恰当的配伍，能起到如此多的作用，足见仲景遣药之巧思，配伍之精当，值得我们毕生研究和探索。