例一 【腹痛】女性，56岁，因左侧卵巢肿瘤做了盆腔根治手术。部分淋巴结有转移，准备做化疗；医生给患者高蛋白饮食，以增强体质。但病人进食后持续腹胀腹痛。先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请会诊。我见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），肠蠕动活跃。诊断印象：上肠系膜动脉综合征。嘱停药，试行每餐后胸膝位15分钟至半小时。此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗。诊断本病，除仔细分析病史和查体外，应联系十二指肠周围的局部解剖关系，了解消瘦和盆腔根治手术对十二指肠腔的影响。 例二 【胸痛】59岁，男性，因发作性左胸背疼痛不适，劳累、寒冷或饮食不当时加重。医怀疑冠心病，但心电图、Holter、心肌核素扫描均无异常发现，生化检查正常。给予抗心绞痛药，无缓解；服用阿司匹林后反而有明显的胸骨后烧灼感，故来就诊。细问病史，患者10多年来常有胃痛、返酸及胸骨后烧灼感。查体：血压120/80，心率72次/分，律齐，无杂音，胸廓无压痛点，腹软，上中腹轻度压痛。印象：胃食管返流病。嘱停药，试给耐信及吗丁啉，症状消失。胃食管返流病主要由于贲门括约肌松弛，酸性胃内容物返流刺激食管，引起胸骨后烧灼感。知道这个机理，结合病人的胃痛史和没有冠心病的诊断依据，服用阿司匹林后胸背疼痛不缓解，反而加重等特点而考虑到这个疾病。 例三【咳嗽】

 69岁，因憋气、咳嗽少痰半月，来心内科门诊。医生给照胸部X片,报告称：肺门阴影扩大。医生给予抗生素及化痰药。服药两周后症状未减轻，胸部X片所见同。怀疑肿瘤，嘱做胸部CT，但CT医生认为应做核磁共振。病人很着急，前来门诊求我。查体：表浅淋巴结无肿大，胸骨两侧第三肋间可闻收缩期杂音，左侧较强，近4级。印象：心脏有病，可能为先天性，房间隔缺损（很可能出现“肺门舞蹈”，在胸片上表现为“肺门阴影扩大”），故给她申请了胸部透视。半小时后，病人拿了报告回来，为肺门搏动性血管影。这个病例表明：①医生不重视查体，没听心脏（没仔细听或听诊水平低）；②临床思维主观片面，可能仅考虑肺炎、肺癌；③发现肺内阴影就条件反射地想CT,MRI；④老年人并非只会得老年病，也有许多冠心病以外的心脏病；⑤胸部X片并非一定比胸部透视好。道理十分明显，前者只能看见固定的肺门阴影扩大，只有胸部透视才能看见为肺门搏动性血管影。

例四【黄疸】

 60岁男性，因梗阻性黄疸入院，曾在4家大医院化验均认为系梗阻性黄疸，B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头癌。此前一年有溃疡病史；在两家大医院出院时黄疸都有减轻或消失的情况。住院期间发生消化道大出血，后昏迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。尸检证明并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死因为十二指肠溃疡出血。回顾：黄疸时有时无、时重时轻，不同于肿瘤所致。医生迷信先进检查，忽视对病情的分析。球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5%，具有一些特点：①疼痛可向右上腹和背部放射；②出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3倍；③常向胰腺穿透而少见游离穿孔；④常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引起梗阻性黄疸。本例是较典型的，如诊断正确，原本可以治愈，可惜医生认识不足，致病人死亡。

非常实际的病例，这是曾昭耆教授给临床医生们提供继续教育的宝贵资料，转过来同大家分享，希望有所收益。