活动后心悸、呼吸困难2年，上腹痛5天，加剧6小时

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1．	病例简介
患者，男，60岁，2年来活动后出现心悸、呼吸困难，诊为慢性阻塞性肺病、肺心病。入院前5天，无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，院外输液治疗，腹痛不缓减，就诊前6小时腹痛加重，为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及黑便。无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。门诊以“腹痛待诊，急性胰腺炎？”收住院。既往有咳嗽、咳痰时30年，有高血压史8年余，胆石症史1个月。
入院当晚血白细胞805109/L，红细胞7.341012/L，血红蛋白206g/L，血细胞比容0.749，血小板64109/L，中性粒细胞0.45，血淀粉酶16单位，尿淀粉酶32单位，血尿素氮8.3mmol/L，血肌酐65.7mmol/L，血尿酸522μmol/L，AST21单位/L，CK75单位/L，CK-MB20单位/L，电解质正常，心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、avF  P波增高；DR胸片：肺原性心脏病，立位腹平片：右中上腹见2个液平，肠管未见明显扩张，膈下未见游离气体，B超：慢性胆囊炎、胆结石、肝、脾、胰、双肾未见异常。
入院次日，剧烈腹痛无缓减，诉腹胀、恶心，解淡红色血水便1次，约30ml，中上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。肠鸣音减弱（0~1次/分），血十八项：白细胞16.4109/L，红细胞：8.91012/L，血红蛋白210g/L，血细胞比容：0.732，血小板：104109/L，中性粒细胞0.862，血淀粉酶32单位，尿淀粉酶32单位，肝功能、血糖、血脂正常，CK245单位/L，CK-MB30单位/L，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF  P波增高；超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。腹部CT：肝、胰、脾、双肾未见异常。胃镜：慢性浅表性胃炎。
住院经过：入院后按急腹症给予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡、调节血压、营养支持等治疗，患者全身中毒症状加重，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，诊断性腹穿抽出血性腹水，有急诊手术指征（外科）。考虑到手术方式、麻醉选择以及术中可能出现的复杂情况，因条件所限，迅速转上级医院。
2．	思考题
1．	总结一下本例有哪些特点？
2．	可能的临床诊断？依据？
3．	应与哪些疾病相鉴别？
4．	诊治中你有哪些体会？

发布于 2008-11-04 22:03:51 IP 属地·中国|安徽省|合肥市

15条评论

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365日夜

本病特点无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，加重6小时。为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及黑便。无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。腹膜刺激征明显次日出现血性小便诊断性腹穿抽出血性腹水。既往有咳嗽、咳痰时30年，有高血压史8年余，胆石症史1个月。辅助检查血十八项：白细胞16.4*109/L，红细胞：8.9*1012/L，血红蛋白210g/L，血细胞比容：0.732，血小板：104*109/L，中性粒细胞0.862，血淀粉酶32单位，尿淀粉酶32单位，肝功能、血糖、血脂正常，CK245单位/L，CK-MB30单位/L，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF P波增高；超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。腹部CT：肝、胰、脾、双肾未见异常。胃镜：慢性浅表性胃炎。除原有诊断外我考虑加重病情主要是出血坏死性胰腺炎（胆原性）急性肾衰竭依据：为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物胆石症史1个月辅助检查血淀粉酶16单位，尿淀粉酶32单位（胰腺炎发病5天淀粉酶可下降正常）诊断性腹穿抽出血性腹水鉴别肝脾破裂腹腔内有脏器破裂腹腔内恶性肿瘤痛风肾结石肾炎心梗此患者病情重而且复杂基础病严重为了不耽误病情立即转院本帖最后由 365日夜于 2008-11-5 00:43 编辑 ]

2008-11-05 00:33:16 · IP属地·中国|河北省|邯郸市
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孤狼

肠梗阻坏死穿孔损伤大血管肠系膜血管栓塞右腔增大静脉血回流受租导致腹腔肿瘤占位梗阻压迫肿瘤坏死破裂与消化道疾病相鉴别手术剖腹探查 CT 综合考虑病情及病情变化找到主要的致病原因再对证治疗

2008-11-05 08:24:44 · IP属地·中国|河北省|石家庄市
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一正痛消

总结一下本例特点：男性患者，60岁，2年来活动后出现心悸、呼吸困难，无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及黑便。急腹症给予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡、调节血压、营养支持等治疗，患者全身中毒症状加重，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，解淡红色血水便1次，约30ml，诊断性腹穿抽出血性腹水。白细胞16.4*109/L，红细胞：8.9*1012/L，血红蛋白210g/L，血细胞比容：0.732，血小板：104*109/L，中性粒细胞0.862，血淀粉酶32单位，尿淀粉酶32单位，肝功能、血糖、血脂正常，CK245单位/L，CK-MB30单位/L，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF P波增高；超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。诊断：急性坏死性胰腺炎肾功能衰竭上消化道穿孔肠梗阻急性化脓性梗阻性胆管炎老年男性，有慢性阻塞性肺病及胆石症史，出现持续性加剧腹痛及呕吐，而且有血性腹水及血尿，此患者病情凶险，进展迅速，并发症较重，是两种以上疾病并存，需尽早手术治疗，期待剖腹验证诊断结果。本帖最后由一正痛消于 2008-11-5 10:11 编辑 ]

2008-11-05 10:08:59 · IP属地·中国|山东省|莱芜市
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zxmdgw520

考虑诊断：1.肠系膜栓塞形成 2.小肠扭转 3.急性肾功能衰竭 4.急性坏死性胰腺炎依据：超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。剧烈腹痛无缓减，诉腹胀、恶心，解淡红色血水便1次，约30ml，中上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。血尿素氮8.3mmol/L，血肌酐65.7mmol/L，血尿酸522μmol/L 鉴别：消化道穿孔腹腔内有脏器破裂腹腔内恶性肿瘤心急梗死期待剖腹探查结果。

2008-11-05 16:14:48 · IP属地·中国|四川省|乐山市
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renwentong

特点：1，患者由阵发性腹痛逐渐发展为持续性腹痛，提示病情进展。而体温不高，腹部症状体征无特殊表现（入院前），这两者不相符。也就是说这不符合外科感染的一般规律。 2，有慢性肺心病病史，缺氧。化验血液浓缩，提示血液呈高凝状态。 3，CT，B超提示除胆囊有异常外，未见其他异常表现。 4，入院后出现血水样便，及腹膜炎的体征。 5，两次淀粉酶测定均不高，不支持胰腺炎的诊断。所以初步考虑 1，肠系膜动脉栓塞。 2，腹主动脉夹层瘤。 3，急性胰腺炎？ 4，胆囊炎，胆石症。我觉得应与胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性化脓性胆管炎，腹腔脏器肿瘤的破裂等相鉴别。我认为如果在基层，最好不明原因的腹痛，不要盲目治疗。尽量明确诊断后在治疗。并严密观察，严重者及时转诊。以小心为上。

2008-11-05 20:11:47 · IP属地·中国|河北省|保定市
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枫桦

本例患者的临床特点：患者，男，60岁，有咳嗽咳痰史30年，高血压史8年，胆结石史1个月；活动后心悸、呼吸困难，被诊为慢性阻塞性肺病、肺心病2年；腹痛程度与腹部体征不符，并出现肠动力障碍；红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显增高，呈高凝状态，两次查血尿淀粉酶不高，心肌酶谱及心电图无动态改变，腹部彩超与腹部CT仅表现为慢性胆囊炎、胆石症。立位腹平片未见肠管扩张及膈下游离气体。入院次日出现血便，诊断性腹穿为血性腹水。本帖最后由枫桦于 2008-11-5 20:48 编辑 ]

2008-11-05 20:38:16 · IP属地·中国|安徽省|合肥市
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枫桦

本病的临床诊断及依据：依据上述患者的临床特点，考虑本病为——肠系膜动脉血栓形成。患者有慢性阻塞型肺病、肺心病、高血压病史，红细胞、血红蛋白、血红细胞比容明显增高，呈高凝状态。剧烈腹痛与腹部体征不符，并出现中上腹广泛压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱（或消失）、血便及血性腹水等都是重要的诊断依据。上级医院最后手术证实为——肠系膜上动脉及肠系膜分支广泛血栓形成。本帖最后由枫桦于 2008-11-5 20:48 编辑 ]