患者，55岁，园丁，由其家人送入急诊室。身体不适3天。起初全身乏力伴疼痛，自觉患有流感。有持续性全头痛，服用扑热息痛无效。之后症状发展为刺激性干咳和反复腹泻。

身体极度不适持续24 h。出现高热，出汗，呕吐数次。呼吸困难，咳嗽加重，有少量清稀痰液。无胸膜炎性疼痛，全腹钝痛。既往无严重病史。有吸烟(20支/天)和饮酒 (30~50 g/天) 嗜好。现未服用任何药物，无过敏史。

体格检查：呈病态面容。面色红赤，无定向障碍，但焦虑不安，注意力不易集中。体温39.5°C。无发绀、杵状指(趾)，无黄疸或贫血。口腔粘膜干燥，有舌苔。脉率105次/min，律齐，血压120/75 mmHg，血氧饱和度为90%。心血管系统未见其他异常。呼吸频率30次/min，干咳，有少量粘痰。肺部叩诊呈清音，可闻及肺泡呼吸音。吸气时右肺可闻及散在的捻发音。腹软，无压痛。无颈部强直，主要病理征(-)。

患者经鼻导管吸氧，氧流量为4L/min。为其建立静脉通道，2h内输入1L生理盐水补液。 问题 1 : 初诊是什么？
问题 2 : 你将做哪些辅助检查？
问题 3 : 阐释这些结果。这些结果是否有助于做出诊断？
问题 4 : 描述胸片所显示的异常表现。
问题 5 : 导致患者疾病的可能病原微生物有哪些？如何根据临床表现来鉴别不同的病原体？
问题 6 : 现阶段你将如何处理该患者？
问题 7 : 本病例的要点回顾？ [hide]问题 1 初诊是什么？

答案：

患者发热伴有咳嗽、呼吸困难和异常的呼吸系统体征，但未证实有肺实变的临床征象。有明显身体不适的前驱症状，无脓痰，这一表现提示社区获得性肺炎。呼吸频率明显加快，显示呼吸功能受损。

疑似病因包括：

●支原体

●肺炎链球菌

●鹦鹉热衣原体

●军团菌

●病毒

●肺结核或机会性肺炎如继发于AIDS的肺孢子虫感染，可能性较小。

问题 2 你将做哪些辅助检查？

答案：

需做以下辅助检查：

●全血象和凝血功能检查

●血生化

●胸部X线检查

●血培养

●空气条件下动脉血气分析，明确目前呼吸功能受损的程度，并利用血氧定量法做进一步评估

●鼻咽拭子培养，检测呼吸道病毒(流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒)

●呼吸道病原体血清学检查包括：

—病毒

—肺炎支原体

—肺炎衣原体

—军团菌

●采集痰液，做革兰氏染色、抗酸染色和培养(军团菌，结核分枝杆菌)

●尿抗原试验，检测军团菌尿抗原

血象检查结果一览表

Hb 161 g/l WBC 12.2 x 109/l

RBC 4.39 x 1012/l N 50%，6.1 x 109/l

PCV 0.53 L 38%，4.6 x 109/l

MCV 86.9 fl 单核细胞 7%，0.9 x 109/l

MCH 29.5 pg 嗜酸性粒细胞 2%，0.2 x 109/l

MCHC 340 g/l 嗜碱性粒细胞 3%，0.4 x 109/l

PLT 278 x 109/l

Na+ 128 mmol/l Ca2+ 2.16 mmol/l

K+ 3.1 mmol/l 磷酸盐 1.15 mmol/l

Cl- 106 mmol/l 总蛋白 66 g/l

HCO3- 25 mmol/l 白蛋白 39 g/l

Ur 10.1 mmol/l 球蛋白 27 g/l

Cr 0.19 mmol/l 胆红素 16 µmol/l

UA 0.24 mmol/l ALT 62 U/l

Glu 4.9 mmol/l AST 75 U/l

CHL 3.5 mmol/l GGT 80 U/l

LDH 212 U/l ALP 131 U/l

INR 1.0 APTT 35 secs

室内空气条件下的动脉血气分析

pO2 61 mm Hg pCO2 32 mm Hg

pH 7.50 碳酸氢盐计算值 25 mmol/l

尿液分析：蛋白质( +，0.3g/l )，红细胞( +，5~10个/µl )，尿沉渣(-)

问题 3 阐释这些结果。这些结果是否有助于做出诊断？

答案：

白细胞仅轻度升高(明显低于肺炎链球菌肺炎的白细胞预计值)。

患者有低钠血症，多数肺炎无此表现。低钠血症可能是由于肺部产生抗利尿激素类似物而引起的。血钠低于130 mmol/l时可能为军团菌肺炎，但不具有诊断意义。患者的轻度肾功能损伤可能是由脱水或基础疾病引起，同时需要纠正其低钾血症。

●肝酶异常。这是非典型肺炎(如军团菌肺炎和支原体肺炎) 的常见特点，但不具有特异性，也可见于脓毒血症患者。

●尿液分析异常，明显提示有全身性疾病(不仅局限于肺)。

●凝血功能正常，排除了弥散性血管内凝血(DIC)。

●动脉血气分析显示：中度低氧血症伴换气过度和呼吸性碱中毒。

以上结果符合重症肺炎伴全身脓毒血症的诊断，虽符合军团菌肺炎但仍可能是重症肺炎链球菌性感染的表现。

做胸部X-线检查，结果如图40.1所示。

问题 4 描述胸片所显示的异常表现。

答案： 胸片显示右肺有浸润表现，尤其是上叶。可见小片状高密度融合影和肺不张。这些表现提示为支气管肺炎，但不伴有肺大叶容积缩小。左肺中、下段有相对较小的斑片状浸润影，这表明肺炎浸润的范围较大。心脏大小正常。此影像学表现符合肺炎的诊断。

问题 5 导致患者疾病的可能病原微生物有哪些？如何根据临床表现来鉴别不同的病原体？

答案：

对于免疫功能正常者来说，社区获得性肺炎的病原体种类较多(见答案1)，不同于医院获得性肺炎和免疫功能不全者的肺炎。

对于免疫功能正常者来说，社区获得性肺炎通常为细菌性肺炎，以肺炎链球菌最常见。起病急，进展快，伴有毒血症的表现如乏力、发热和寒战，发病初期便伴有呼吸系统症状(咳嗽，呼吸困难)。痰液通常为脓性，但早期可为干咳。若发生大叶性肺炎，患者可出现胸膜炎性胸痛，体格检查可有肺实变的征象，如叩诊呈浊音和有支气管呼吸音。中性粒细胞会明显增多，痰培养和(或)血培养可检出病原微生物。胸片会显示肺实变征象。

以往将肺炎分为典型性肺炎和非典型性肺炎，但这不完全正确，因为临床表现或体征和影像学检查结果对明确辨别致病病原体的特异性都不高。胸片表现有时可辅助特定病原体的诊断，如肺结核或卡氏肺孢子虫，也有助于指导检查，寻找相对不常见的病因。

采血做培养和呼吸系统血清学检测。须明确要求检测甲型和乙型流感病毒抗体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、Q热(立克次体)、鹦鹉热(衣原体)、支原体和军团菌。采鼻咽拭子进行快速呼吸道病毒检测。采集痰液进行革兰氏染色和培养，并进行荧光抗体染色和培养检测特定病原微生物。

影像学检查证实为社区获得性肺炎。

问题 6 现阶段你将如何处理该患者？

答案：

应该评估患者发生并发症的风险和肺炎的严重程度(表1)。

患者为高危患者，病情严重，肺炎累及多个肺叶，疑似病因较多。尽管有多种特征表现提示为非肺炎链球菌性肺炎，如前驱期，胃肠道症状，肾功能和肝酶紊乱，但只有通过特定的微生物学检查方可做出精确的鉴别。 选择可覆盖肺炎链球菌和其他少见病原体(如军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体)的抗生素进行经验性治疗。低氧血症和呼吸急促均是重症肺炎的表现，须行肠外抗生素治疗。 合理的初步抗生素治疗方案应为静脉应用青霉素联合大环内酯类抗生素覆盖上述较少见的病原体。必须同患者及其家属确认患者对青霉素不过敏。除青霉素外还可选择静脉用头孢菌素。对于相对不严重的肺炎，可口服阿莫西林和克拉霉素治疗。熟悉当地社区获得性肺炎的治疗指南并根据培养结果和微生物学专家的建议调整治疗方案至关重要。 应给患者吸氧和静脉补液，密切观察其临床状况，注意呼吸功能、肾或脑功能状况是否发生恶化。

通过对症状(尤其是发热和呼吸功能受损情况)、白细胞计数和体温的观察来评估疗效。如果病情没有得到改善，应怀疑所做出的诊断是否正确并考虑其他诊断。最好做CT扫描，同时与呼吸科和感染科专家会诊。

患者开始服用红霉素(1g，6小时1次)和静脉注射1g头孢曲松。利用生理盐水补液以防加重低钠血症，纠正低钾血症。 痰液中存在多晶型现象和口腔菌群。3天后特定培养基痰培养示嗜肺军团菌阳性。尿液军团菌抗原阳性(具体为I型嗜肺军团菌)，血培养结果为阴性。利用血氧定量法和连续血气分析辅助密切监测呼吸状况。 患者72 h后病情改善，在接下来的10天渐渐康复。间接荧光抗体试验检测的血清军团菌抗体滴度最初为<1:4，16天时达1:1024。持续7天静脉应用红霉素，之后2周口服克拉霉素(500 mg，12小时1次)。将该疾病上报至卫生部门，随后在患者病房内利用消毒系统隔离嗜肺军团菌，净化供水系统。告知患者吸烟和饮酒使其患该病的危险增加，建议其戒烟并提供辅助戒烟的方法。 表1 重症肺炎的风险分析

风险分析低风险l

相对年轻者(<65岁)l

既往体健，无合并症 高风险l

65岁l

入住养老院l

吸入性肺炎l

合并症：— 所有吸烟者，慢性肺疾病— 肾病— 心力衰竭— 肝病— 糖尿病— 脾切除— 恶性肿瘤— 酗酒和营养不良 重症肺炎临床指征l 体温 > 40℃l 呼吸频率>30次/minl 收缩压<90 mmHgl 意识障碍l 需要机械通气血液l 吸入大气条件下Pa02 <60 mm Hg l PaC02

50 mm Hgl WCC <4 x 109/l或 >30 x 109/ll 代谢性酸中毒l 血肌酐异常l 肝功异常X线检查l 双肺均受累l 多个肺叶受累l 胸腔积液

该表由澳大利亚皇家阿德莱德医院社区获得性肺炎治疗方案改编(已获得许可)。

问题 7 本病例的要点回顾？

答案： 社区获得性肺炎 评估严重程度●呼吸频率●精神状态●血压和心率●血气状况●胸片所示的浸润程度或胸腔积液。 确定病原体●痰标本镜检和培养●血培养●基线血清学检查●鼻咽抽吸物或痰液检查寻找病毒●尿液检查寻找I型嗜肺军团菌。谨记：基础疾病可破坏患者的免疫系统，扩大机体致病微生物的范围，即所谓的机会性感染。 排除其他诊断●肺血栓栓塞症●肺癌 ●超敏反应性肺疾病 ●结缔组织病 开始合理的治疗●高流量吸氧●静脉补液并监测体液平衡和肾功能 ●根据当地政策和病原学检查结果进行抗生素治疗●危重患者应早期入住重症监护室给以通气支持。 谨记要考虑患者的健康状况。对于合并有严重疾病(如糖尿病，COPD，心力衰竭)或免疫功能受损的老年患者来说，肺炎可快速危及生命，并需要特殊处置。 军团菌 军团菌属●革兰氏染色阴性的需氧菌●存在于人体细胞内 ●可致社区获得性肺炎和医院内肺炎。 军团菌大量存在于水环境中，人体通过吸入被军团菌污染的水雾而发生感染。例如空调设备、冷却塔和湿度调节器等已被证实为军团菌肺炎暴发的原因，应经常对可能受军团菌污染的供水系统进行消毒。 军团菌肺炎●大多由嗜肺军团菌引起●病情发展至重度时可致死●最常见于成年男性●法定传染病●不通过人-人传播：经环境传播。 危险因素●高龄●慢性疾病 ●免疫抑制 ●酗酒 ●吸烟 诊断●病原微生物培养 ●确定抗原(痰液或支气管镜取标本采用荧光免疫法检测抗体)或●急性期和恢复期免疫血清抗体滴度增加(增加4倍) 治疗●红霉素 ●如果肺炎进展则追加抗生素 ●环丙沙星和新型喹诺酮类(莫西沙星，加替沙星)可有效对抗军团菌 注：可发生呼吸衰竭，需通气支持。如果应用红霉素后肺炎仍持续进展，则必须追加其他抗生素。 思考问题●如何治疗医院获得性肺炎？●广泛使用肠外头孢菌素治疗社区获得性肺炎有哪些影响？●环境暴露还可以传播哪些呼吸系统疾病？

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