诊查要点 一、诊断依据 1．咳嗽有声，或咳吐痰液。 2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。 3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。 二、相关检查 1．血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快 3．痰培养：确定病源微生物 2．肺部X 线摄片正常或肺纹理增粗。 三、 病证鉴别 1．咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚 （2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚； （3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿； 情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒 2．咳痰特点的鉴别 内容： 色、质、量、味 咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒 痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热 痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒 咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚 3．咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点 1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现： 哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速 喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。 3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。 4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

辨证论治 一、辨证要点 1．辩外感内伤 外 感 内 伤 病史新久 多为新病 久病或反复发作 起病缓急 急 缓 病 程 短 长 兼 证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证，可伴他脏见证 病 性 邪实 虚实夹杂 2．辩症候虚实 外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实 内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实 二、治疗原则 1．分清邪正虚实 外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥 内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。 2．分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。 3．病有治上、治中、治下之分： 治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治） 治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺 治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾 3．注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。 4.治疗禁忌 （1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。 （2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。 三、分证论治 （一） 外感咳嗽 1．风寒袭肺证 症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气雍遏，不得宣通 咳痰稀薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰 鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利 头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗—风寒外束，郁于肌表 苔薄白，脉浮紧—风寒表象 证机概要——风寒袭肺，肺气失宣 治法——疏风散寒，宣肺止咳 方药——三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者 三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。 止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。 加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。 临证参考——（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》） （2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）——解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法 2．风热犯肺证 症状分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰 喉燥咽痛，口渴—肺热伤津 鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热—风热犯肺，卫表不和 苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症 证机概要——风热犯肺，肺失清肃 治法——疏风清热，宣肺止咳 方药——桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰 咽干，微有身热者 方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳 化痰；芦根—清热生津 加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、 土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。 3．风燥伤肺证 症状分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆 咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥伤肺津 无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出— 燥热灼津为痰 痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤 鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和 舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象 证机概要——风燥伤肺，肺失清润 治法——疏风清肺，润燥止咳 方药——桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘， 口渴，身热头痛 方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、 沙参、梨皮—润肺生津 加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹； 咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。 凉燥伤肺 症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔 薄白而干，脉浮紧 治法——疏风散寒，润肺止咳 方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘 草以温润止咳。 临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。

（二）内伤咳嗽 1．痰湿蕴肺证 症状分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气 痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰 早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重—脾运不健 胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻 食少，体倦，大便时溏—脾气不运 苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象 证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 治法——健脾燥湿，化痰止咳 方药——二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。 半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术 方解——二陈平胃散—— { 陈皮、甘草—理气和中—厚朴} 三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不 逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行 加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气 加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党 参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六 君子汤以资调理。 临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延 导 致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。 又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可 出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮 伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒— 虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺 2．痰热郁肺证 症状分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃 痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰 咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络 苔薄黄腻，质红—黄为热，腻为痰，舌红为津伤 脉滑数—滑为痰，数为热 证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降 治法——清热肃肺，豁痰止咳 方药——清金化痰汤 本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热 方解——桑白皮、黄芩、山栀—清泄肺热 贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰 麦冬、知母—养阴化痰 加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、 咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干 舌红少津）—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。 临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。 3．肝火犯肺证 症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降 咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎 痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰 胸胁胀痛，咳时引痛——肝肺络气不和 症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜 舌红或舌边红，苔薄黄而少津—火郁阴伤 脉象弦数—弦主肝旺，数为热象 证机概要——肝郁化火，上逆侮肺 治法——清肝泻肺，化痰止咳 方药——加减泻白散合青黛散 前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平 方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰 青皮、陈皮——疏肝理气和胃 黄芩、桑白皮、地骨皮—清泻肺热 知母、粳米、甘草—补中养胃 生津 加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤壳、栝楼仁；③胸 闷 胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络；④ 津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、 花粉；⑤咯血—加大黄、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久—加百合、诃子、 五味子以敛阴生津止咳 临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品 4．肺阴亏耗证 症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润 痰少粘白，或痰中带血—虚火灼津为痰，肺损络伤 口干咽燥，或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥，津液不能濡润上承 手足心热，午后潮热，颧红—阴虚火旺 形瘦神疲—阴精不能充养 舌红，少苔，脉细数—阴虚内热之证 证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 治法——滋阴润肺，化痰止咳 方药——沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰 方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥 银柴胡、青蒿、鳖甲 扁豆、甘草—和养胃气 山药、茯苓 桑叶— 清宣肺热 川贝、知母、杏仁 备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、 桔梗、苦杏仁、梨皮 加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、 栝楼、黄芩；③ 痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨 蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶 临证参考——①润肺汤（岳美中）：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、 橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽——参蛤三七散（岳美中） 人参30g，蛤蚧4对，三七30g，研为细末，每次0.6g ，日服 3次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中）。③阴虚之咳，养阴需 兼收敛（李家振）：“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此 感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽 如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用的收敛 药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟 壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、 、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证 所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者 都可使用。

好好研读，咳嗽病皆能治也。