医院诊所或卫生室 　　家庭静脉输液治疗知情同意书 　　尊敬的患者： 　　 您好！根据您的请求，我院拟派护士在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉 　　输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细 　　阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 　　 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能 　　采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

　　 二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反 　　应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程， 将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

　　 三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及 　　家属立即停止输液，同时与护士或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握 　　拔除输液针的方法，护士将会给您一定的指导。

　　 四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性 　　心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请 　　您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。

　　 五、根据操作规程，护士将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全 　　守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院进行处理. 　　 六、在护士操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认.该记录单为一式两份, 　　您及护士各保留一份.

　　 再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。 　　 对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿 　　承担可能发生的各种风险. 　[align=left][align=center]　[align=center][align=right]静脉穿刺时间： 静脉穿刺时间： 　　医护人员离开时间： 医护人员离开时间： 　　患者(或代理人)签字: 医生/护士签字 　　时间: 时间:

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