[color=Blue][size=4]非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis NGU）：是指通过性交传染的一种尿道炎，尿道炎症状明显，但尿道分泌物中查不到淋球菌。 　　一、病原学 　　NGH最常见的病原体是沙眼衣原体，其次是支原体、阴道毛滴虫、白色念珠菌和单纯疱疹病毒等。 据美国CDC报道，NGU患者中： 25%～50%的病例由沙眼衣原体（Chlamydia trochomatis CT）引起 20%～40%的病例由解脲支原体（Ureaplasma urealyticum UU）引起 2%～5%的病例由阴道毛滴虫引起 单纯疱疹病毒偶尔是NGU的病因 尚有少数病例病因目前尚不明了 （一）衣原体 　　衣原体广泛寄生于人类、哺乳动物及鸟类，仅少数致病，其中引起人类疾病的有沙眼衣原体（C.trachomatis）、肺炎衣原体（C.pncumoniae）和鹦鹉热衣原体（C.Psittaci）。 沙眼衣原体含4个生物变型(生物型)(biovar)： 　　● 鼠和猪亚型尚未发现感染人类。 　　● 第3种是引起性病淋巴肉芽肿（Iymphogranuloma vencrcum:LGV）的生物型，即LGV型，可分为L1、L2、L2a、L3 4个血清型（serovars）。 　　● 第4种生物型（沙眼型）又可分为A~K 15个血清变型，A、B、Ba、C，4种血清型引起沙眼，D、Da、E、F、G、Ga、H、I、Ia、J、K，11种血清型引起泌尿生殖系统感染。 　　衣原体在细胞内生长繁殖，有独特的发育周期，可观察到两种不同的颗粒结构， 　　● 一种为始体(Initial body，繁殖型)，呈圆形或卵圆形； 　　● 另一种为原体(Elementary body，感染型)，呈球型。每个发育周期约需40小时。 　　衣原体对热敏感56℃-60℃仅能存活5-10分钟，在-70℃可保存数年。0.1%甲醛或0.5%石炭酸可将衣原体在短期内杀死，75%乙醇在半分钟内即可将衣原体杀死。

　　（二）支原体 　　支原体（Mycoplasma）广泛分布于自然界，有80余种，与人类有关的支原体有肺炎支原体(M.pneumonie,Mp)、人型支原体(M.hominis,Mh)、解脲支原体(Ureaplasma urealyticum,Uu)和生殖支原体(M.genitalium,Mg)，前者引起肺炎，后者引起泌尿生殖系统感染。

　　支原体是一类能通过细菌滤器，没有细胞壁及前体，形态呈多形性，属于软皮体纲的一种原核微生物，支原体大小0.2-2.3um，是目前所知能在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物。

　　生殖支原体是新近被发现的支原体，它是由Tully等于1981年首先从两例非淋菌性尿道炎患者尿道标本分离出来的，是泌尿道和生殖道感染的病原体之一。

　　支原体对热抵抗力与细菌相似，如45℃15-30分钟或55℃5-15分钟即被杀死，用石炭酸或来苏尔易将其杀死。 　　二、传染与流行 　　几乎所有沙眼衣原体感染都是性传播的。 　　出生时通过感染产道接触衣原体的婴儿。亦可获致感染，发生多种病变，包括结膜炎和肺炎。 　　生殖道衣原体感染主要是由D～K等血清型所致，以D，E，F诸型流行率最高，其次为G型。 　　衣原体感染与年龄关系密切，年轻人感染率较高，性伴越多，感染的机会也越高，在妇女，使用口服避孕药和宫颈异物的存在是衣原体感染的危险因素。 　　婴儿在通过产道时可发生生殖器的支原体移生(colonization)，1/3的女婴在生殖道可分离到脲原体，而人型支原体仅在少部分婴儿中分离到。 　　青春期后，移生主要是由于性接触引起。移生的增加与不同性伴侣的数目有关，女性移生的比例大于男性。此外男性和女性脲原体移生的比例大于人型支原体的比例。 　　NGU现已成为欧美各国最常见的性传播疾病之一，我国近年来病例数也不断增加。

　　三、发病机理与免疫反应 　　衣原体感染的疾病过程和临床表现，可能就是衣原体复制的组织损害和衣原体激起的炎症反应以及宿主细胞破坏的坏死物质等产生的综合影响。大多数衣原体感染都只是受累部位数量相对较少的部分细胞受到感染。沙眼衣原体对α、β、γ干扰素都敏感，γ干扰素似更重要，可能是对感染的控制而非对新感染的保护，与感染的清除有关。中和抗体能中和细胞培养中衣原体的传染性，抑制衣原体对非专业吞噬细胞表面的附着，或使之不能抑制吞噬溶酶体融合，或防止原体和始体通过交联表面蛋白而发生的形态学转变。

　　支原体不侵入组织和血液，只能粘附在呼吸道和泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上。支原体粘附后，可引起细胞损伤，表现为从细胞膜获得脂质和胆固醇，引起细胞膜损伤。 　　◆　支原体放出有毒代谢产物， 　　◇　如溶神经支原体能产生神经毒素，引起细胞膜损伤。 　　◇　解脲支原体有尿素酶，可以水解尿素产生大量氨，对细胞有毒害作用。 　　◆　此外，支原体还可粘附于红细胞、巨噬细胞和精子表面。 　　◇解脲支原体粘附于精子表面后，可阻碍精子运动，其产生的神经氨酸酶样物质可干扰精子与卵子的结合，引起不育与不孕。

　　四、衣原体在泌尿生殖道疾病中的作用 　　35%-50%NGU都是沙眼衣原体引起的，沙眼衣原体性尿道感染无症状者比淋菌性尿道感染更为常见，如有症状，亦常较轻。 　　■　性事活跃的青年男子中急性附睾炎，70%以上皆为衣原体感染。 　　■　而35岁以上附睾炎的病人一般皆为革兰阴性细菌感染，并有泌尿系疾病或器械操作史。 　　■　沙眼衣原体在非细菌性前列腺炎中的作用目前仍有争议。 　　■ Reiter综合征(尿道炎、结膜炎、关节炎和典型皮肤粘膜损害)以及反应性腱鞘炎或关节炎而无其他Reiter综合征表现，与沙眼衣原体生殖器感染有关。 　　■　沙眼衣原体可致子宫颈炎和子宫内膜炎，亦可引起前庭大腺导管感染。 　　■　急性输卵管炎中由沙眼衣原体所致比率，因地区和研究群体而异。 　　西雅图的一项研究表明：80%~90%皆有衣原体或淋球菌感染。衣原体与淋球菌感染各自所占比率几乎相等。很多衣原体输卵管炎病人尽管病情继续进展至输卵管瘢痕化，导致妊娠或不育，但都无任何症状或甚轻微，被称为衣原体所致"静寂型输卵管炎"(silent salpingitis)。 　　■　近15年来的研究提示：衣原体感染与肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)的关系，可能比淋球菌更为密切。

　　 五、支原体在泌尿生殖道疾病中的作用 　　◆支原体在非淋菌性尿道炎中的作用仍有争议。根据培养分离的研究结果，并不表明人型支原体可能引起非淋菌性尿道炎。对各种抗菌药物的治疗反应也不支持这种支原体和非淋菌性尿道炎的相关性。 　　◆虽然研究资料表明脲原体可引起非淋菌性尿道炎，但由于在正常人群中存在脲原体的移出，因而，从非淋菌性尿道炎患者的尿道中检出脲原体，并不一定意味着这就是他所患疾病的原因。 　　◆生殖支原体和脲原体相比，这种支原体显示与急性非淋菌性尿道炎有更强的关联。在持续性或急性发作后疾病复发的男性患者，12%~20%可在尿道中检测到生殖器支原体。 　　◆研究表明生殖器的支原体在真性慢性前列腺炎中的作用是极小的。与副睾炎的关系尚未确定。在Reiter病中的作用还不清楚。 　　◆已有某些证据表明人型支原体可能是女性盆腔炎性疾病的病因，但没有证据显示脲原体具有类似的作用。 　　◆据报告脲原体可减低精子的运动力和数目，并和精子的异常外观有关。 　　◆支原体和HIV感染及AIDS的关系 　　在80年代后期，美国的一些研究者在AIDS病人的器官和组织中培养出发酵支原体，研究发现支原体在细胞培养中能增强HIV的复制，可引起细胞死亡。

　　六、临床表现 　　NGU好发于青年性旺盛时期，潜伏期可由数天至数月，但多数为1～3周。 　　（一）男性NGU 　　症状与淋菌性尿道炎相似，但程度较轻，可有尿道刺痒，烧灼感和排尿疼痛，少数有尿频。尿道口轻度红肿，分泌物稀薄、量少，为浆液性或脓性，多需用手挤压尿道才见分泌物溢出。长时间不排尿或晨起首次排尿前有时能见到逸出尿道口的分泌物污染内裤，结成粘糊状可封住尿道口(称为糊口)。有些病人(30%～40%)可无任何症状，也有不少病人症状不典型。约有19～45%患者同时伴有淋球菌感染。50～70%的男性患者如不治疗可在1～3个月内自愈，也可持续数月至数年。

　　附睾炎是男性NGU的主要并发症，主要症状是附睾肿大、发硬且有触痛，睾丸可出现疼痛、触痛、阴囊水肿和输精管变粗等。从附睾中抽取液体，有时可分离到衣原体。临床上常可见到附睾炎和尿道炎同时存在，还可并发前列腺炎。系统性并发症及生殖器外器官的感染比较少见，主要有Reiter综合征等。有报告解脲支原体可吸附在精子上，抑制受精，造成生育力低下。

　　（二）女性NGU 　　女性NGU的临床特点是症状不明显或无症状，当引起尿道炎时，约有50%的病人有尿频和排尿困难，但无尿痛症状或仅有很轻微的尿痛，可有少量的尿道分泌物。若感染主要在宫颈时，则表现为宫颈粘液脓性分泌物，宫颈水肿、充血和易出血。可有阴道及外阴搔痒，下腹部不适等症状。未治疗的宫颈衣原体感染可持续一年或更长时间。

　　主要并发症为急性输卵管炎。急性期可有寒战、高热和下腹痛，可有骶部酸痛，并向大腿部放射。妇科检查宫颈可有推举痛。子宫一侧可有明显压痛和反跳痛，约25%患者可扪及增粗的输卵管和附件的炎性肿块。慢性输卵管炎表现为下腹部隐痛、腰痛、月经异常及不孕症等。此外，衣原体感染还可导致异位妊娠、不育、流产、宫内死胎及新生儿死亡。

　　七、病原体检测 　　（一）标本的采集 　　男性病人取材时要将拭子深入尿道2~4cm。取宫颈标本时，应先用一个拭子将宫颈口揩干净，再用另一个拭子或细胞刷插入宫颈内1~1.5cm，用力转动以获取细胞。采集标本时应避免接触抗菌剂、镇痛药或润滑剂。 　八、诊断 　　（一）病史：有婚外性接触史或配偶感染史，通常潜伏期1~3周。 　　（二）有NGU的症状和体征 　　（三）实验室检查： 　　● 尿道或宫颈分泌物涂片未见细胞内（外）革兰氏染色阴性双球菌，培养亦无淋球菌生长。 　　● 男性尿道分泌物涂片可见到多形核白细胞，在油镜（1000倍）视野下平均每视野中多形核白细胞＞4个为阳性。晨尿（前段尿15ml）沉淀的高倍镜（400倍）视野下每视野平均有多于15个多形核白细胞有诊断意义。或男性病人＜60岁，无肾脏疾病或膀胱感染，无前列腺炎或尿路机械损伤，但尿白细胞酯酶试验阳性。 　　● 女性宫颈粘液脓性分泌物在油镜（1000倍）视野下平均每视野中多形核白细胞＞10个为阳性（但应除外滴虫感染）。 　　● 衣原体或支原体检查阳性。

　　（四）鉴别诊断 　主要与淋菌性尿道炎鉴别：

淋病 非淋 潜伏期 3～5天 1～3周 尿痛和排尿困难 多见 轻或无 全身症状 偶见 无 尿道分泌物 量多呈脓性 量少或无，多为浆液或粘液脓性，较稀薄 细胞内G球菌 ＋ － 病原体培养 淋球菌 衣原体或支原体、白色念珠菌、滴虫等

　　九、治疗 　　（一）治疗方案 　　成人： 　　1. 四环素类：(1) 强力霉素100mg Bid×7天； 　　　　　　　或（2）美满霉素100mg Bid×10天。 　　2. 大环内酯类：(1)阿齐霉素1g单剂口服； 　　　　　　　　或(2)红霉素0.5qid×7-11天； 　　　　　　　　或(3) 罗红霉素0.15Bid×7天 　　3. 氟喹诺酮类：（1）氧氟沙星0.3Bid×7~14天； 　　　　　　　　 或(2)司巴沙星0.2qd×7天。

　　婴幼儿和儿童治疗： 　　1．新生儿眼结膜炎：红霉素干糖浆30~50mg/kg/日，分4次口服，连服2周，如有效再延长1~2周。 　　2．新生儿肺炎：红霉素干糖浆50mg/kg/日，分4次口服，至少3周，直到治愈。 　　3．儿童：体重＜45kg，红霉素50mg/kg/日，分4次口服，连服2周。 　　体重≥45kg，治疗方案同成年人。

　　（二）治疗注意事项 　　◆对组织培养中沙眼衣原体的最有效药物是利福平和四环素，其次为大环内酯类、磺胺药、某些氟喹诺酮类和克林霉素。与淋球菌不同，衣原体尚未发现明显抗药性。 　　◆环丙沙星治疗失利较多，故不宜用于NGU的治疗。 　　◆约15%的脲原体对四环素耐药，约40%耐四环素的菌株对红霉素呈现交叉耐药性。对抗耐四环素的菌株，应使用抗这种微生物的抗生素--克林霉素或喹诺酮类药物司巴沙星(sparfloxacin)。 　　◆生殖支原体感染可引起持续性或复发性尿道炎，治疗需采用四环素或大环内酯类长期治疗(＞1个月)。 　　◆孕妇禁用四环素、氟喹诺酮类药，可用红霉素治疗。

　　（三）判愈标准 　　治疗结束后一周应随访复查，治愈标准是症状消失，尿道分泌物涂片在油镜下，多形核白细胞≤4个，病原体检查阴性。