中国中医药报 2009.03.09.

编者按：2月11日,卫生部、国家食品药品监督管理局接到青海省报告,青海省大通回族土族自治县3名患者使用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液(批号:0809028、0808030,规格20毫升／每支)后,发生不良反应事件并有死亡病例报告。2月12日，卫生部、国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，要求立即暂停使用和销售该企业生产的双黄连注射液。

　　双黄连注射液功效清热解毒、清宣风热，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。在临床适用于病毒及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等病症。2月20日，本版就双黄连注射液事件对中药注射剂再评价的问题进行了深入报道，指出要遵循中药注射剂应用规律、规范使用中药注射剂。

　　3月7日，5位来自黑龙江省制药行业的人大代表呼吁，8500亿元医改资金，仅仅投入硬件建设是不够的，应更加重视对基层医生的培训，否则类似青海乡村医生违反用药规律，混用双黄连注射液和其他药物造成病人死亡的医疗事故将继续增加。

　　“国家食品药品监督管理局已宣布该厂生产的双黄连注射液经过国家标准的检查，产品质量没有问题，而之前黑龙江和青海药监所也分别作出了产品质量合格的结论。”全国人大代表、黑龙江哈药集团有限公司总经理姜林奎3月6日向记者通报了“双黄连”事件的最新进展。

　　“双黄连”事件医生仅受训三个月

　　姜林奎说，中药注射液企业为了防止市场中出现用药不当的问题，说明书写得非常详细。可是有些临床医生，特别是边远地区小诊所的医生，不认真研读中药制剂的说明书，混乱用药。他举例说，在青海双黄连事件中，医生所开出的联合处方，没有注意到说明书中不能与某些药物混用的提示，违反用药规律，混乱用药，造成了患者死亡。

　　姜林奎表示，“药品行业不断出现质量事故，使我们反思，仅仅硬件投入是不够的，如果医生不能有系统的培训和培养，医生对药品知识、医疗知识不能有效掌握，容易出现人命关天的医疗事故。比如青海的那位医生，仅仅在县城受了三个月的培训就直接当医生了，这就太草率了。”

　　国家应出台乡村医生培训方案

　　全国人大代表、黑龙江珍宝岛药业集团有限公司董事长方同华对此也表示赞同，“在基层调研的时候，他们提的最多的就是乡村医生培训的问题，省里的培训太肤浅，不能达到医师培训的要求。从最近的几起事件来看，‘软件’问题可能比‘硬件’更重要。这方面国家应该出台具体的措施和方案。”

　　一些全国政协委员也呼吁重视对医师的培训。全国政协委员、陕西省政协副主席张生朝在分组讨论会上说，在边远山区调研的时候，发现有的乡卫生院里摆放着还没开箱的X线机，外包装已经变黑了，因为没人会用，所以就闲置了，“如果不重视人员培训，花大笔资金建设的硬件是发挥不了作用的。”（柳剑诏）