子宫内膜异位症的误诊误治

  子宫内膜异位症是指生长在子宫腔以外的身体其他部位的子宫内膜引起的病变，是国内外发病率日趋增高的常见病。据国内文献报道，在不孕症的妇女中有6~11%患有此病，在妇科腹部手术中子宫内膜异位症占8~30%，20岁左右发病的患者已不少见。同时，子宫内膜异位症又是一种病灶部位分布广泛，临床特征差异很大的疾病。病灶可出现在身体许多脏器的表现和组织中，引起局部的器质改变及功能异常，出现复杂多样的临床表现，给诊断带来困难。不但与妇科疾病混淆，而且也涉及到与内科、外科、耳鼻喉科等多种疾病的鉴别诊断。临床误诊、漏诊情况比较严重，需要不断探讨。

一、误诊范围 子宫内膜异位症误诊范围广，除易与妇科疾病混淆外，还易与内科、外科、骨科、耳鼻喉科、眼科等多科疾病相混淆。

（一）子宫肌瘤：据作者收集近10年资料统计，子宫内膜异位症误诊为子宫肌瘤的占误诊病例的55%。误诊为子宫肌瘤的大多是子宫肌腺症。因子宫肌腺症可分成弥漫型和结节型两类，使子宫呈均匀性增大或表面不规整性增大，质硬，大多如孕8~10周大小，从体征上很难区分于子宫肌瘤。尤其结节性增大者，更易造成多发性子宫肌瘤的错觉。同时，子宫增大及肌层病变影响子宫的收缩止血功能，致月经过多，经期延长，与子宫肌瘤症状又很相同。况且许多文献报道只有约60%的患者有痛经，换言之，约.40%无痛经的患者，其症状更无特异性，是造成误诊的多见原因。在盆腔子宫内膜异位症中，若异位结节与子宫关系密切，或卵巢等与宫体粘连紧密，也有误诊为子宫肌瘤的。 例：女性，43岁。孕2产1，自然流产1次，因月经量多，经期延长伴轻度腹痛（每次月经用纸10包，持续10~15天）于1年前在当地省级医院检查子宫如孕3个月大小，诊断为子宫肌瘤。服用中药1年，症状稍减轻，于1991年5月8日复查子宫如孕4个月大小，质硬，B超：子宫10.3×8.0cm大，子宫后壁不规整，宫内光点分布不均，座断为子宫肌瘤。于1991年5月16日手术，术中见子宫均匀增大如孕4个月大小，病理报告为子宫腺肌病。

（二）卵巢肿瘤：外在型子宫内膜异位症中被误诊为卵巢肿瘤的最多，占误诊病例的20%。主要误诊对象是卵巢受累，形成卵巢巧克力囊肿，盆腔检查可能触及位于宫体旁的卵巢囊性肿物。B超检查阳性率也很高，但均不易判断囊肿的性质，而不少的行家观察到此类囊肿的大小与临床症状并不平行，常有囊肿越大腹痛越轻的现象，这就使诊断的有力依据模糊不清。而卵巢又是外在型子宫内膜异位中最多见的部位，许多经验不足的医生对子宫内膜异位症的警惕性远差于对卵巢肿瘤的警惕，这就把卵巢肿瘤推向误诊疾病的前列。在误诊为卵巢肿瘤的基础上，一旦巧克力囊肿因出血突然破裂，很容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转。又因巧克力囊肿破裂时间多在月经周期的后半期及经期，又易误诊为黄体囊肿破裂。卵巢癌有盆腔转移时，可出现腹痛、低热、附件肿块，伴骶韧带及主韧带增厚，呈结节状。癌症晚期，当癌灶浸润达盆壁，可呈冰冻骨盆。盆腔子宫内膜异位症误诊为卵巢癌在文献中常有报道。

  例：女性，34.岁。主因下腹部疼痛3月余，发现下腹部包块1个月，于1990年2月1日收住院。孕2产1，流产1次，于3个月前无明显诱因下腹隐痛，持续半月自行缓解。曾到我院门诊检查，发现盆腔内有一肿物，边界不清，给予消炎治疗。1个月后复查，包块约拳大，有轻压痛，伴有尿频。入院前包块增至孕4个月大小，囊性感，初诊为卵巢囊肿恶变？卵巢癌？卵巢囊肿蒂扭转？手术中见双卵巢囊性肿物，均与后腹膜粘连，左侧18×20×22cm，右侧5×6×7cm，内为咖啡色粘稠血液。左附件切除及右卵巢肿物剥离切除。病理报告：双侧卵巢巧克力囊肿。

（三）慢性盆腔炎：也是子宫内膜异位症最易误诊的疾病之一，误诊率约15%左右。慢性盆腔炎患者可以有低热，下腹部及腰骶部疼痛、性交痛，由于炎症刺激，可出现尿痛、尿频、大便次数增多，月经期及月经前后盆腔充血，症状也可加重，同时伴有不孕、月经增多等，临床症状与子宫内膜异位症有众多共同之处，而且慢性炎症使盆腔纤维增生，瘢痕粘连，子宫活动受限，后倾固定，附件有炎性包块，输卵管积水或输卵管卵巢囊肿形成。在盆腔的结缔组织炎时，使宫旁组织增厚，骶韧带增厚、压痛，甚至可呈冰冻骨盆，这些体征与子宫内膜异位症又很相同，而炎症最为常见，经验不足的医生更易首先诊断为慢性炎症而造成误诊。

（四）生殖器结核：生殖器结核所致的不孕、低热、腹痛等症状也是子宫内膜异位症的主要症状，而其体征亦是复杂多变。如生殖器结核为增生粘连型，盆腔内含有不同程度的粘连，轻者无症状，或子宫活动受限，有结节并触痛，重者也可呈冰冻骨盆；如为渗出型结核时，可形成包裹性积液，颇似卵巢巧克力囊肿，故子宫内膜异位症被误诊为生殖器结核者并不少见。

（五）宫外孕：卵巢巧克力囊肿突然破裂时，血液刺激盆腔腹膜引起剧烈腹痛、肛门坠胀，后穹窿穿刺有咖啡色血液，有时被误诊为宫外孕破裂。周力等报道21例，有8例误诊，其中2例误诊为宫外孕。

（六）直肠癌：当子宫内膜侵犯到直肠粘膜时，可引起便血、大便次数增多、排便困难、疼痛下坠，肛诊时可触及子宫直肠陷窝处异位内膜结节，很易误诊为直肠癌。苏延华等报告直肠子宫内膜异位症手术治疗11例，术前有2例被外科误诊为直肠癌。

（七）其他：盆腔以外的子宫内膜异位症误诊范围广泛，大多为个案报道。

  例：女性，28岁。引产术后3个月，发现右小腿软组织有一硬结，初如花生米大小，逐渐增大，经期大如手拳，经后如核桃大，质硬、触痛。曾用抗生素、理疗等治疗无效，诊断为右小腿软组织纤维瘤，行肿物切除术。剖视见肿物切面肌肉间隙多数滤泡样小囊，内有少许暗血。镜检见软组织内有子宫内膜样组织。

呼吸道的子宫内膜异位症，常因咯血、胸闷、胸痛而就医，X线片见肺部有密度增高阴影，可被误诊为肺结核或肺癌。张惠南报告1例胸膜子宫内膜异位症引起反复发作气胸，可疑胸膜结核、肺大泡，行抗痨治疗，误诊误治12年未愈。因发现症状复发在月经期，经检查盆腔子宫峡部后壁及右侧骶韧带有触痛结节，可疑子宫内膜异位症，用甲基睾丸素治疗，痛经好转，气胸发作停止，但停药后又复发，从而诊断为子宫内膜异位症。

  当上消化道受累时，可出现上消化道出血、腹痛等，很易首先考虑消化道溃疡或肿瘤。

  当异位的子宫内膜累及膀胱时，可出现膀胱刺激征、排尿困难、血尿等。输尿管受压时，可产生肾积水。轻者常易误诊为泌尿系感染，重者则误诊为膀胱癌。

  例：女性，35岁。于人工流产术后进行性下腹痛10年伴周期性排尿困难或尿闭，曾4次扩张尿道、反复导尿，抗炎治疗均未愈，曾见尿道流出暗红色血液，最后从尿道排出物中找到破碎的内膜组织，病理证实为子宫内膜异位症。后坚持假孕疗法，随访5年症状消失。

二、误诊的主要原因 1、本病病变部位广泛，除累及生殖系统外，还可以出现在身体其他部位，使临床表现复杂多样，诊断难度增大。

2、临床上多见的是盆腔子宫内膜异位症，但其临床症状和体征往往不平行，个体差异悬殊。有些病情虽重，甚至在进展阶段，临床症状却不明显。有些症状虽明显，但体征改变不大。这类病例容易误诊。因典型的痛经者仅占60%左右，如果只依赖典型的症状诊断，无痛经者也易被误诊。又因盆腔体征变化多端，有些病例特异性差，易与卵巢肿瘤、盆腔炎症、直肠癌等混淆。

3、盆腔以外脏器的子宫内膜异位症，因发病率低，有些实属罕见，不易被妇产科以外的专科医生首先考虑。尤其发病初期，大多只注意了出血、肿块、疼痛，而忽视了与月经的关系，故常被误诊为所在系统疾病。

4、在体表或直视下可见的病灶，如宫颈、阴道及后穹窿等处常因症状不明显而被忽视或体征变化多样不被认识。

5、腹腔镜虽然是诊断的有力工具，但是还很不普及。对一些部位隐蔽的还无更有效的辅助检查方法，例如盆腔淋巴结的子宫内膜异位症。

三、减少误诊的措施 1、充分认识子宫内膜异位症的常见性、多发性，病灶部位的广泛性，熟练掌握其诊断要点。

2、科学地运用腹腔镜，可有效地减少误诊，可以发现临床症状不明显的微小病灶，可镜下直视，与炎症、肿瘤等相区别，并可取活检经病理而确诊。

3、注意把握以下环节，减少误诊的机会： （1）凡患者的临床表现呈周期性发作，与月经相关，经期症状加重者，应除外子宫内膜异位症。 （2）经常疼痛的包块，可于月经前后对比检查，如随月经而消长者，要除外子宫内膜异位症。 （3）生育年龄妇女，如不孕、痛经、活动不良的附件囊性肿物、子宫后倾固定、性交痛者，应注意除外子宫内膜异位症。 （4）中年妇女，凡子宫增大、质硬、触痛，应除外肌腺症。尤其对曾有中期妊娠剖宫取胎、剖宫产、人工流产等宫腔操作史者更应提高警惕。 （5）子宫峡部骶韧带处的触痛结节，加上周期性的直肠刺激症状，是价值较高的诊断依据。 （6）原因不明的不孕症患者及未婚痛经的患者，应除外子宫内膜异位症。 （7）进行性加重的痛经，应用拮抗前列腺素药物后明显好转的，提示子宫内膜异位症的可能。