第七回　选药务须精当慎重　治凄何必独取阳明

　　钟老从坐位上站起来，点头微笑，慢慢地走向病人，在担架旁蹲下身体。小张搬来一个小凳让钟老坐下。病人用两臂支撑着身驱，用很大力气，想要坐起来。钟老一边轻轻抚着病人的肩膀，让他躺下，一边慢慢地说：“陈师傅，你躺着，把病情经过，仔细地说一说。”提到病情，病人脸上高兴的情绪顿然消失，笼上一层愁云。“钟老先生，三年来，我一直瘫痪在床上，不晓得今生今世还能不能独立走路。”陈师傅不觉声泪俱下。“现在有中西医结合，我们一定设法把你的病治好。”钟老语气坚定，很有信心。“三年前的冬天，一次感冒高热，突然两条腿瘫痪了，好象不是我自己的一样。大小便也不能控制，小便会遗尿，大便要灌肠。赶快送医院，挂了不少盐水，用了许多抗生素、激素、维生素。发烧退了，慢慢地两只脚也能够活动了，但还不能走路。过了一年零十个月，是初冬天气，又发高烧，两条腿又完全瘫痪了。今年早春，第三次发高烧，第三次严重瘫痪。现在高烧已退。西药用激素、维生素，还有中药、针刺。三个多月来有一些效果，但进展不快。两腿能够活动，但不能站立、不能走路。小便有时有感觉，有时要遗尿，大便要灌肠。西医诊断是病毒性脊髓炎。没有特效药，只能请中医多想办法了。”病人有条不紊地诉说自己的病史，小张认真地记录，应医生边听边翻阅病人的旧病史，钟老边听边按脉：两手脉细滑带数，重按力量尚可，见病人面容丰腆，面色红润，在脑子里形成了一个印象：这种色脉似非虚寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔腻微黄，于是构成一个湿热成疾的初步辨证。再按尺肤湿润有汗，问病人有烦热感，略有头痛，以下午为明显，尿少而色黄，均符合湿热辨证。

　　接着应医生给病人查体：心肺无异常，腹部（一），两下肢弛缓性瘫痪，肌肉姜缩，皮肤变薄，感觉迟钝。两下肢可以在水平位上移动，但不能抬高，肌力2 级。估计损伤部位在脊髓腰髓部。

　　钟老把自己的想法向应医生、小张一说，大家都很同意。应医生说：“过去所用中药大都是温补肝肾，与湿热不符，所以效果不明显。”小张说：“《素问?痿论》 有治疹独取阳明之说，治湿热就是治阳明。针刺也可以取阳明经的穴位。”钟老频频点头，感到小张已有一定的分析问题的能力，应医生已有一定的中医理论水平。于是钟老处方：

　　制苍术12 克　　川牛膝12 克　　炒黄柏10 克　　益元散12 克（包）　　木瓜6 克、吴茱萸3 克　　细辛3 克　　防风10 克　　蓖薢12 克　　蚕砂12 克（包）（每天一剂）。

　　针刺取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭（均泻法，隔天一次）。根据应医生的意见激素逐步减量。

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　　两星期之后，钟老、应医生、小张一起到陈师傅家里随访。这是他们为了方便病人而采取的措施。走进陈家一看，是底层向北房间，比较低湿，很明显这是湿热成疹的一个环境因素。走到陈师傅床前，看他面色已不如以前那样红润，脉象由细滑带数转为濡细带数，舌象如前。陈师傅高兴地告诉钟老：病情有所好转，小便感觉较好，遗尿次数减少，只是两腿活动情况毫无进展。这是什么缘故？

　　钟老等三人在床边展开了讨论。钟老认为湿热辨证还是有根据的。第一，与病人居注环境有关，这就是《 内经》 所说的“必伏其所主而先其所因。”第二，与目前长夏季节相符，如《内经》 所说“必先岁气，毋伐天和。”第三，符合病人全身情况，舌象、脉象、面色、小便都与湿热辨证相符。《内经》 说“察色按脉先别阴阳”，这个病人的色脉大多表现为阳证、热象，而没有阴证、寒象。当然，肯定湿热辨证并不排除还有其它病证存在。现在按湿热治疗效果不好，就应该从病人的实际情况出发，从各个方面去考虑问题。病已三年，是不是久病入络？有没有痰血？会不会久病伤正？是伤气还是伤血？

　　钟老提出了问题，三个人都陷入了沉思，在他们的脑际却是思绪萦回，思潮奔腾。

　　“中医辨证重视整体，这完全正确，但病人的局部表现不能忽视，也有重要的辨证意义。”应医生说话很有条理，富于逻辑。“病人两下肢皮肤变薄，肌肉痿缩，运动无力，不能提高，这应该属于虚证。大小便不能控制，也可以从虚证考虑。再加上三年久病，虚证的辨证似可成立。但是气、血、阴、阳虚在哪个部分，还不十分明确。此外，病人长期服用激素，其副作用酷似中医所说的热象，如面容丰满、面色红润、脉搏比较有力等。这个病人在激素减量之后，这些热象已经有所减退，这是中西医结合中的新问题，在辨证时也要适当考虑。”

　　钟老频频点头，诚恳地说：“应医生说得很对，我们对局部辨证应该给予一定的重视。在外科、伤科，局部辨证往往有主要的、决定性的意义。对瘫痪病人来说，肢体的形态、运动应该重视，上次门诊忽略了这个方面，就使辨证不够全面。此外，《素问? 痿论》 并不是完全强调肺热叶焦，也提到了湿热，特别强调‘有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿’，还提到了‘肝气热，发为筋痿；肾水不足，骨枯髓虚，发为骨痿’。我感到这个病人应该考虑虚实夹杂，实是湿热，虚是肝肾精血不足。”

　　“清化湿热要苦寒而燥，滋补肝肾要甘温而润，两者有矛盾啊！”小张思想灵活，心直口快“我想，这个病西医诊断是脊髓炎，脊髓相当于中医的督脉，我们是否可以从奇经八脉方面用些药物。”

　　钟老感到小张的意见既新颖，又有根据，高兴地说：“《临证指南》 有八脉隶乎肝肾之说，奇脉与肝肾本属一致，但对本病的辨证来说，督脉空虚要比肝肾亏损更加精当一些。至于滋补肝肾与清化湿热同用，古方有虎潜丸，是丹溪的方子，本来就是用于治疗痿证的。这个方子的配伍原则对本方是适用的，但具体药物，就不完全合适，补肝肾药太腻，清热化湿药太轻。我考虑仍以前方为基础，去掉吴萸、细辛之温燥，加猪脊髓与马钱子。猪脊髓是血肉有情之品。可以填补督脉；马钱子，可以看作是中药里面的一味新药，过去少用，从近年临床上用以治疗重症肌无力及结核病来看，可以认为是一味强壮药，有大毒，药性似属偏温。《 本草纲目》 之苦寒无毒之说，并不可靠。”

　　讨论结果，采取以下三项猎施：

　　1 ．中药方修改如下：制苍术12 克、川牛膝12 克、炒黄柏10 克、益元散12 克（包）、本瓜6 克、防风10 克、蓖薢12 克、蚕砂12 克（包）、猪脊髓1 尺（入煎）。马钱子0 . 9 克，以麻油炒黄研粉，分三次吞服。

　　2 ．针刺穴位增加华佗夹脊，用复方当归液穴位注射，隔天轮换。

　　3 。与陈师傅所在厂的领导同志联系，改善陈师傅的居住条件。

　　当他们三人走出陈师傅家门的时候，钟老笑着对小张说：“从《素问?痿论》 的内容来看，‘治痉者独取阳明’的说法在《内经》 以前就有了，黄帝对此提出了疑问，岐伯却曲为解释，因而沿用下来。我们今天不是独取阳明，而是兼取督脉。对于《内经》 我们应该尊重它，学习它，但不能守其制而不变啊！"

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　　三个星期之后，钟老第二次到陈师傅家里随访。住房已经迁到楼上。钟老走进陈师傅钓卧室一看，向阳而宽敞。陈师傅站在床前，左手扶着桌子，举起右手向钟老致意，高兴地说：“我终于站起来了，这是三年来的第一次。”诊察结果，下肢已能作抬高运动，能扶物站立，肌力3 ～4 级，大小便感觉正常，遗尿消失，苔腻化薄，脉濡细，动则汗出。考虑湿热尚未尽化，不但肝肾不足，还有气虚存在，在前方中加生黄芪15 克，五味子3 克，寄生、狗脊各15 克，苍术改为苍、白术各10 克。

　　钟老仔细询问了马钱子的加工过程以及服药后的反应。陈师傅告诉钟老，马钱子是小张医生来帮助加工的，把马钱子浸软，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黄色，焦黑的与没有炒黄的都去掉，然后研粉，装入胶囊。早、中、晓甚服0.3 克。服后略感口渴，饮水较多，有时早上刷牙时感到牙关拘急。钟老嘱凡有此感觉时即停药一次，并嘱今后可以逐渐减量，减到每天0 . 3 克后，维持一个较长时期。入秋以后加服虎潜丸。针刺治疗仍继续进行，水针改为三天一次。第二年元旦，钟老去看电影，忽然背后有人叫他，回头一看是陈师傅，右手还是拄着拐杖。钟老惊异地问：“小张说你已经把拐杖甩掉了，怎么还没有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次来看电影，怕人多把我挤倒，所以带上了拐杖，是保险用的。”陈师傅诚恳地回答，并且对钟老说：“我们对您高明的医疗技术和负责的工作态度十分钦佩，工人们都想找您老看病，但不容易找到，说您不看门诊。”钟老谦虚地说：“这不是我一个人的成绩，你们厂的领导及时地给你改善住房，你们厂的食堂保证天天给你供应新鲜的猪脊髓，小张医生长期给你针刺治疗，还有你自己坚持不懈的锻炼，这些因素缺一不可啊！春节以后，我就要有固定的门诊了。”欲知钟老医生门诊情况如何，且听下回分解。