接触神经科才2年，但对它产生了浓厚的兴趣，特别是当你正确的诊断出一个疾病的时候，你会感觉到很高兴，很欣慰。 在当神经科医生的过程中，肯定遇到过你诊断深刻或者对人有启发的病例， 我觉得，这个对我们年轻的医生来说很重要。结合病例（简单的病史及体查和辅助检查），让我们大家一起把自己的诊断疾病的思维与大家分享！

主诉：突发复视2天，吞咽困难1天 患者为44岁男性，一周前曾有过鼻塞，流鼻涕的病史，无发烧。发病前两天在下班回家的过程中突发看东西一个看成两个，向左右看时比较明显，未就诊。第二天，病人家属发现，其讲话不清，饮水呛咳，整一个发病的过程中无伴有头痛、呕吐，无肢体无力及麻木，无抽搐及发热，无晨清暮重。遂就诊于我院。 既往史：无特殊 体查：体温:37°，呼吸： 18次/分，血压：135/80mmhg 心率： 78次/分 神清 ，言语欠清，声音嘶哑，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无视野缺损，两眼球向左、右运动不到边（距离边缘约0.2 cm）,左侧眼球向上及向下活动稍欠佳。两眼球向左右运动时可见眼震及复视。面部疼觉未见异常，角膜反射正常，两侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟两侧对称，鼓腮无漏气，音叉试验：Rinne试验：AC>BC ;Weber试验 ：声音居中。左侧软腭上抬稍差，悬雍垂稍偏右，咽反射减弱，可见明显的声音嘶哑。伸舌居中。四肢肌力5度，肌张力正常，感觉未见异常，腱反射（++），Babinski等病理征（-），共济运动未见异常。 入院当时未做辅助检查，当时有医生就考虑为：定位在脑干，定性为血管性，依据是基本上都是脑干的颅神经，而且是急性发病，就急忙联系磁共振室做MRI 因为是个小医生，而且是上级诊断为脑血管病，不敢直接提出反对的意见。就跟同事私底下讨论。 这个病人的定位定性考虑为： 定位：就首先应该是周围神经，理由是：该病人的颅神经损害的范围广泛，第三对颅神经，第六对颅神经（虽然损害不完全），第九、第十对颅神经，试问，第一，如果定位在脑干，损害的范围那么广泛，这个病人的锥体束征为什么会是阴性，第二，无局灶性体征，第三，病人的意识是好的。总不至于脑血管病损害的病灶刚好是那几个神经核团吧，这样的几率也太少了.再者，这个病人的悬雍垂偏右及咽反射减弱就有提示是一个周围性损害的 定性：炎症性 发病前一周有上呼吸道感染的病史，急性起病 诊断：急性格林巴利综合征 鉴别诊断：重症肌无力，无晨轻暮重及后来的新斯的明试验（-），不支持 第二天的头颅MRI未见异常 后来的科室病例讨论及脑脊液蛋白细胞分离，证明与我的分析是相同

这个病例给我两个启发

1. 诊断疾病，一定要把定位定准了，你才能为定性作铺垫。就拿这个疾病来说吧，定位在脑干和定位在周围神经是完全两回事，定位错误，接着定性就跟着错误了
2. 在诊断疾病的时候，不要一味的依靠辅助检查。我碰到过好几个主任，诊断的时候都是先看病史，亲自体格检查，仔细思考之后，才看片的。因为你提前看片，有时候就会给你一种错觉，造成人的一种懒惰和依赖心理！