在基层行医，有很多老年危重病人，不愿住院治疗，要求在家治疗的我起草了一份：卫生室病危通知书：范文如下 ：xxx卫生室 病人病情告知书 亲属： 患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我处 给予: 方案治疗,虽然积极治疗,但是病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病情病危知情书，如此，我处仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书” 后立即告诉我卫生室。1：要求转院。2:放弃治疗. 3:继续治疗. 如果同意在我处治疗.出现病情恶化.我处一律概不任何法律责任. 医师签名：
亲属签名：
亲属与患者的关系：

                                           日期：      年   月   日   时  分

        xxxxxx卫生室                   

（本通知书一式两份，卫生室.患者亲属各执一份）

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