抗菌药物临床应用指导原则》 序

3 [, L) v3 t* | 提起抗菌药物，恐怕大家都不会陌生，在每天的诊疗工作中，我们都会或多或少地接触到。据不完全统计，每天抗菌物的使用率占当天的用药量的60%以上。但临床上抗菌药物的种类又实在是太多了，并且各种新药层出不穷。所以即使作为医生的我们，也有太多的空白，没有哪个医生能说他在抗菌药的使用上是如何无懈可击的。即使各种有关抗菌药物使用的经验、指南林立种种，但在临床应用中，存在的问题依然不少，作为基层医生的我们，更是如此。因此我们很有必要进行一次重新学习，这次学习与在学校时的系统学习有所不同的，现在是带着问题学。从今天开始，我将《抗菌药物临床应用指导原则》转发上来，以供大家学习讨论，每帖出一个章节后，我都会结合临床谈一些自己的心得体会，希望大家每天抽出一定的时间来，认真学习一下，把自己的理解及在临床上的困惑写出来，大家共同交流、探讨，争取每天进步一点点，待这个专题搞完了，我们在抗菌药物使用这个问题上，不存在明确的错误，那么我开这个专题的目的就达到了。 $ Z# k5 o- h4 C# ~' b# v 前言

) u9 t1 d+ f3 J. ?% p 由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。

• V q% V' Q- d; N& ] 《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。 / P0 v, L- d5 @0 q% q! j. p 1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。

T: N% |( ]- Y6 |6 M! }. f 2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。

4 L7 x% {# X9 j9 X' H: D 3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 8 G, W( r1 Z7 r5 T3 L& p 4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。 6 |) ~0 ], f4 a3 b8 c6 {5 H, p' U 5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。8 c) L, A P9 `8 o# . E 6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 ( K) J2 _( Q8 X- g8 B$ S' { 7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。

• x" W3 I$ G X 8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。 ; _" A& @% n# e8 B9 m4 m

• J) o* x/ D9 Q% p ~# O E9 W& l 中 华 医 学 会3 D4 x* j) o* ?7 H' K 中华医院管理学会药事管理专业委员会 " P9 H1 `0 ~" C3 K 中国药学会医院药学专业委员会 ) @7 Q9 v! s- h : e* D, ?4 I3 l9 O! H# E( r. d

  Y# }! a0 x7 M( Y$ t0 V 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则

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• r% ~% Q. b' O0 P1 A 8 I1 T: a5 O% e1 c 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。9 J! x( V9 R) P7 B

1 V9 d7 w% M; D) ]! }6 p 抗菌药物治疗性应用的基本原则

4 W9 p0 B5 O! ^5 G7 ?. X 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 ! [/ l9 F y; l9 l% R根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 ; A, e5 w% v7 G! Q/ a4 ]6 W 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物" y% s. V, \0 f* q( D( h 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。) ^& P+ j* {; [& n4 K/ t 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。! ]* x, @ }& K0 / R& |3 R 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药. Q. ^- r l- F3 y 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。 0 n$ |# N6 C: e 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 I: {4 A9 |+ ?) s根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。8 ~) W2 l) C; }% I9 ?& V( Q （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 i2 u% L9 N- I& t4 {) }( O （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。+ j& M7 v! W- G$ f （三）给药途径： / a2 s$ C6 P. B1 R m( R. t# h 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 & ?# - ~$ n: ( @ 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 ; T5 T8 D, i8 H( G （四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。% v% G, s: e" ?. w,. @ （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。" ]* x: M5 u; q( z/ k# G: | （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。$ P; Q5 e% I! e2 n2 r2 g8 |6 m 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。% ~; h3 L& h' w" Z/ `9 H3 k 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 ' b; |% v3 t) X; F8 M0 w 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 q. I, q! d) j# p. j 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。+ * ?0 V5 P3 x0 i 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。