病重（危）告知书/诊疗意向书

致贵家属： 患者：性别： 现年_____岁，初步诊断为____________________________________。 目前病势不良，病情危重！有趋于恶化及随时都有危及生命的可能。特向贵家属告知说明如下： 1、由于基层诊疗水平有限，建议尽快转上级有条件的医院救治为妥！！ 2、家属或患者拒绝转院或要求在我处暂作应急救治的，随后视病况再考虑转院的，我方（医方）特在此声明：所有不良后果，患方自负！怒医方概不负责！ 3、同时再向您告知：我方会尽力所能及的努力积极救治患者！为救治患者，在日后数天的救治过程中，医方不能及时事先征得您们的同意情况下，将会依据救治工作的需要使用和采取应急所需的治疗手段，请予以理解和配合！ 4、再次确认：我对上述说明没有异议，各种风险患方自愿存担。愿签字为凭！ 5、本说明协议默认效期为：自患方签字当日起，自动延续至日后患者在我处诊疗的一切活动内容，直至患者终了效力自动终止。 6、本协议一式二分，医患双方各持一分。
家属\监护人\患者本人签字： 医生签字： 年 月 日