有一3岁小儿口腔溃疡再别处治疗3天给予肌注口服药无效，昨来我处就诊，诉哭闹，食物疼痛，精神差，查口腔内黏膜有几处溃疡，扁桃体肿大有溃疡，无发热，余无异常！给予输液治疗： 生理盐水 100ml 头孢曲松钠 1g 地塞米松 2mg 利巴韦林 0.1 5%葡萄糖 150ml 清开灵 10ml 炎琥宁 80mg 最后一瓶让家属自己用时随配随用，给他交代好怎么配药。今天又去病人家里输液，诉好多了，能吃能玩有精神了，继续输液同上，当把第二瓶的药给拿出来时问题出现了，随对家属说今天好多了，就不输那么大的量了，第二瓶只加入清开灵就可以了！大家会问为什么？有效果还不继续输？问题是昨天输的第二瓶炎琥宁错拿成阿奇霉素了！我的这两种药是在一起放的，拿错了！错把阿奇霉素与清开灵让家属加到一个瓶里了（大家估计没人敢这样配伍过，大概我是第一个），真是后怕！也真庆幸自己的幸运，孩子没事，家属不知道但还都高兴治疗效果很好，我心里真是愧对孩子及家属！以后不能再有这么低级的失误了！ 当医生真的很累很累！

首先声明：在这个病例当中我存在了太多错误，在此发帖就是为了以后的改正，也谨以此帖告诫还有心存侥幸的其他庸医们回头是岸！ 在此也说明一下几个错误的成因： 1、此方是我在医院的名医中得到的，开始也不敢炎琥宁和清开灵配在一起。 2、让家属配药是因为家属是兽医，也知道怎么配药。 3、拿错药是这两种药在一起放，也没做到三查七对，家属也要求在家输液的。