考虑蛛网膜下腔出血，--------脑膜刺激症， CT检查； 脱水降颅压，治疗原发病， 年轻人一般考虑脑瘤破裂。 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-30 21:46 编辑 ]

我们想在此病例上实验一下加密讨论，互不影响，5天后解密，大家一起学习。

病例特点： 1、患者,16岁,突发剧烈头痛,呈持续性全头痛,伴有恶心,呕吐,呈喷射状,呕吐物为胃内容, 2、患者出现昏睡状态（该患者全身出大汗 ,面色苍白,逐渐出现意识不清,此时已距发病约90分钟.） 3、查体：.颈强直<+>,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,双侧巴宾斯基征+ 诊断： 1脑动脉瘤破裂 2蛛网膜下腔出血？ 依据：年轻患者，突发剧烈头痛，病情发展迅速，根据病例特点主要考虑上述2个诊断，需要急诊CT明确诊断。 基层接诊后的注意事项：尽量保证不要搬动患者。

原因1,脑出血,通过年龄考虑脑血管畸形破裂引起. 2,首先进行CT检查. 3,希望还是有的,但要取决于当时的医疗条件. 4脑出血的急救原则： (1)安静卧床，尽量减少搬动。呼叫急救车大夫出诊，待病情较为稳定后，立即送医院急救。 (2)脑出血的最初的5分钟内，对于生命是至关重要的。由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。在救护车到来之前，采取措施保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。 (3)调整血压，对血压较高的脑出血，可用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射；神志清楚的给予口服心痛定。 (4)如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，要尽快设法移到宽敞的地方。具体做法因地制宜，原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。 (5)用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止血药用量不可过大，种类不宜多。 (6)防治肺部感染和褥疮。尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予抗生素预防肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关节僵硬。 (7)外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。目的是提高生存率，降低残废率。 脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。 其脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。 (4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。 (5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 (6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-30 21:47 编辑 ]

患者,16岁,下午放学回家后突然发生头痛,十分剧烈,呈持续性全头痛,伴有恶心,呕吐,呈喷射状,因为患者年龄是16岁，不超过30岁，考虑先天性脑血管畸形破裂，不知道上学时发生什么情况。 神志不清,呈深昏迷状态,头.颈.心,肺及腹部一般检查均无异常所见.颈强直<+>,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,双侧巴宾斯基征+（已经有脑疝） 剧烈头痛、昏迷、颈项强直，有脑膜刺激征——蛛网膜处血管畸形破裂——导致——脑疝。 这种病人必须避免脑部活动，不要搬动病人，积极转院（120）、就地治疗：甘露醇+地米。 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-30 21:47 编辑 ]

我忒笨，不会玩电脑，你们加密，我出哑谜，猪夏初。 你上面的帖子内容前面的 ,100的后面多了个空格，我已帮你编辑了！————东方乡医

完了本来想学习一下，因为没有积分看不了了。 不要着急，也不能只看别人的啊，发表一下自己的意见参与一下，大胆的发言！————东方乡医

考虑先天性脑血管畸形破裂吧 处理：一 降颅内压 二 控制感染 三 对症治疗 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-30 21:48 编辑 ]

现在想学习都那么难！！！！！！能看多少是多少吧！咱玩不了那么多的花花来！学一点是一点！！！:tz// :tz// :tz// 加密是为了更好的学习，可能开始你有点不习惯这样的讨论方式，但请你认真的参与一次，就会发现这样讨论的好处了！————东方乡医

首先定位一下，该患儿的病变部位在中枢，也就是头部。依据：头痛，程度十分剧烈,呈持续性全头痛,伴有恶心,呕吐,呈喷射状，典型的颅内压增高症状；查体时的神经系统阳性体征：颈强直<+>,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,双侧巴宾斯基征+，这些都是中枢神经系统病变的有力证据。 其次，病变性质应该是血管的意外。依据：突然起病，病前无类似上感等前驱症状，亦无发热等感染症状，不是慢性病变，所以像寄生虫、流脑等不太支持，唯一符合的就是脑血管意外。 分析到这里，情况就明确明朗了，因为患儿无高血压病史，高血压引起的脑出血可以排出了，而在临床上，我们常见的就是一个血管畸形破裂引起的脑出血了，该患儿的病史特点也比较支持。 在治疗上，选择治疗方法的主要依据是根据出血量的多少、出血的部位及患者的一般身体情况来决定，结合本患者，出血量应该不小，双侧瞳孔不等大，说明可能已经有脑疝形成了，病情不容乐观，当然，这得依赖头脑CT检查结果初步判断出血量的多少及部位。 作为基层医院的医生，我们目前能处理的就是降颅内压，说到降颅内压，不得不说甘露醇，因为大凡降颅压，都会用到它。 甘露醇作为一种大分子、高渗性脱水药，在临床上广泛应用于颅内压增高者，但目前关于甘露醇的用量、用法、适应征及禁忌征的争论还远没有结束，作为基层医生，我们没有资格去争论学术上的一些东西，但对于常用的药物的一些指南，还是应该了解的，譬如甘露醇的应用指南中就提到，时间上，一般要在发病6小时后才可以用，因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果，所以本患儿暂不能用甘露醇来降颅压，可以用速尿、地米等代替。 治疗： 第一、加强气道的管理，因为患儿有呕吐，这个一定要注意，避免误吸，可将头偏向一侧并固定。 第二、选用速尿等替代品降颅内压 第三，止血药物的应用 第四、应该预防应激反应了，可以预防性应该抑酸剂 第五、支持、对证 初步处理后，和家属交待病情，赶紧转走吧 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-30 21:49 编辑 ]