
一般情况:患者男,25岁,职员 主诉:烧心半年 现病史:患者半年前开始烧心症状,有时反酸,自述无明显规律,吃咸食后加重,无胃痛,无呕吐,无呕血,无腹痛腹泻症状,二便正常,精神可。 既往史:无高血压,无心脏病史,无糖尿病史,吸烟5年,一天一包,无饮酒史,无传染病史,无药物过敏史,已婚,自述颈椎不好。 家族遗传史:否认家族遗传史。 体格检查:发育正常,营养中等,意识清楚,活动自如,皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无胃肠型和蠕动波,剑突下无压痛,无反跳痛,肝未触及,肝区无压痛,murphy征阴性,肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,双下肢无浮肿。神经系统检查未引出病理征。肛门指检未及明显肿块,指套无染血。 辅助检查:基层条件有限,未查 初步诊断:反流性食管炎? 处理:戒烟,饭后适量运动,止酸,抗炎 饭前口服奥美拉唑胶囊1粒2次/日,吗叮灵1片3次/天,庆大片两片3次/日饭后,胃康灵二粒3次/日 经上述治疗病人缓解,一周后在来,自述前些天很好,这几天还烧心 请同仁指教诊断是否正确,治疗是否合理,有什么良方?
发布于 2012-06-10 14:24:01 IP 属地·中国|天津|天津市
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