诊疗指导---呼吸系统感染 学习成果

1. 呼吸系统感染的诊断与治疗。
2. 呼吸系统感染的用药原则。 关于作者 肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 教授 主任医师 博士 博士研究生导师

第七节 急性脓胸

概况 化脓性胸膜炎又称脓胸，是胸腔细菌感染，多源于周围临近器官感染蔓延（如肺、食管、腹腔）或感染血行播散而至；急性化脓性胸膜炎迁延不愈成为慢性化脓性胸膜炎。急性化脓性胸膜炎主要治疗原则为抗菌治疗与引流，慢性化脓性胸膜炎以手术治疗为主。 脓胸多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎患者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；血源感染者多为金黄色葡萄球菌;在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

诊断要点

1. 急性起病、发热、胸痛、咳嗽；脓液量大时可有胸闷和呼吸困难；单纯脓胸者咳痰较少，并发支气管瘘者咳嗽剧烈，咳出脓痰或脓血痰；体检为胸腔积液体征，如叩浊、呼吸音减弱、语颤减弱。
2. 实验室检查：血白细胞增加、中性粒细胞核左移；X线胸片发现胸腔积液；B超可探及积液，可以通过B超定位进行穿刺抽脓。
3. 胸腔穿刺抽得脓液可以确诊。

药物治疗 急性化脓性胸膜炎的治疗原则是抗菌、排脓、促进肺复张。

抗感染治疗：对血源性感染脓胸，致病菌主要为葡萄球菌，可考虑头孢唑啉（2g，每8小时1次，静脉滴注）+阿米卡星（0.2g, 肌内注射，每日2次～3次），或庆大霉素（8万单位，每8小时1次, 静脉或肌内注射）；如果继发于肺部感染，参考各种肺部感染情况用药，一般可以选用头孢曲松（2g静脉滴注，每日1次）+克林霉素（600mg，静脉滴注，每8小时1次）；抗菌药物疗程3周～ 6周。 急性化脓性胸膜炎需要积极排脓，可以采用穿刺冲洗、闭式引流等措施。

注意事项 急性化脓性胸膜炎是严重感染，需要积极救治，以免迁延为慢性，影响患者生活工作。 穿刺引流脓液应进行微生物检查，包括培养与细菌涂片检查；抗菌药物治疗需要根据细菌培养结果进行调整。 我国基本药物目录所列抗菌药物可能无法满足急性化脓性胸膜炎的治疗需要；基层医疗机构在短期治疗效果不明显情况下，应转上级医院治疗。

氨基糖苷类： EDL包括阿米卡星，庆大霉素和链霉素（抗痨药物）。 氨基糖苷类抗生素通过作用于细菌蛋白质合成的多个重要环节，对静止期细菌具有较强的杀灭作用，在碱性条件下其杀菌作用更强。 该类药物特点口服难吸收，蛋白结合率低，不易跨膜转运，除胎盘外很难通过体内各种屏障。 抗菌谱主要为需氧的革兰阴性杆菌和葡萄球菌作用强，有的品种对铜绿假单胞菌、结核杆菌也有抗菌作用。但对阴性球菌作用差，对厌氧菌和链球菌无效，对肠球菌属多不敏感或耐药。 细菌耐药性产生的主要原因是细菌通过质粒传导产生氨基糖苷类钝化酶。一种药物可被一种或多种酶所钝化，而几种氨基糖苷类药物也可被同一种酶钝化。因此，此类抗生素之间存在着不完全交叉耐药性。 氨基糖苷类抗生素均有不同程度的耳、肾及神经-肌肉阻滞等毒性作用。 耳毒性表现为前庭功能和耳蜗神经的损害。使用该类药物治疗期间，应注意观察有无耳鸣、眩晕等早期症状，进行听力和血药浓度监测。本类药物耳毒性大小顺序为：庆大霉素＞链霉素＞阿米卡星。出现不良反应要及时停药。

对肾功能不良者、老人、小儿和孕妇，尽量避免使用本类抗生素。肾毒性的临床早期症状有蛋白尿、管型尿、尿中有红细胞、尿量减少，严重者可出现氮质血症和无尿。肾毒性大小顺序为：庆大霉素=阿米卡星＞链霉素。 与其他肾毒性、耳毒性或肌肉松弛药、麻醉药联用，以上毒性均会加强，应避免联合应用，注意药物相互作用。