慢性阻塞性肺病：急性加重期的诊断和治疗（第二部分） 治疗 药物治疗 治疗急性加重期经常使用ABC 方法（抗生素、支气管扩张剂和皮质类固醇）。但是抗生素治疗的科学性证据水平低于支气管扩张剂和皮质类固醇。我们会在讨论支气管扩张剂和皮质类固醇之后，讨论抗生素。 支气管扩张剂 一线治疗 包括： 速效 β 受体激动剂例如沙丁胺醇或者特布他林 抗胆碱药例如异丙托溴胺。 它们可以缓解症状并改善气流阻塞。 两类支气管扩张剂的作用持续时间是 4-6 小时，通常耐受性良好。两类支气管扩张剂可以合并用药。但是支持合并用药具有附加利益的证据很少。 手持式计量吸入器配或不配储雾器和雾化器，在吸入支气管扩张剂时，疗效相同。使用雾化器时患者不费力，因此重症患者使用雾化器会更舒适。您应该给高碳酸血症患者使用压缩空气式雾化器。 二线治疗 甲基黄嘌呤类生物碱例如氨茶碱 因为疗效一般而副作用的发生率较高，使用氨茶碱治疗慢性阻塞性肺病急性加重期一直存有争议。 目前的指南建议，在中重度急性加重期患者或者雾化吸入支气管扩张剂无效的患者的标准治疗中添加静脉给药氨茶碱。 没有口服茶碱的患者： 安排心电监护 给予负荷剂量 5 mg/kg，注射时间至少 20 分钟 随后维持注射剂量是 0.5 mg/(kg•h)。 如果患者已经在服用茶碱，应省略氨茶碱负荷剂量步骤，检查患者的茶碱血药浓度后，开始维持剂量 0.5 mg/(kg•h)。 每天检测患者的氨茶碱血药浓度，并调整注射的速度，维持血药浓度 10-20 mg/l (55-110 µmol/l) 全身应用皮质类固醇 全身应用皮质类固醇有益于治疗慢性阻塞性肺病急性加重。如果患者的 FEV1 基础值< 50%，除支气管扩张剂外您应该考虑添加此药物。患者可以在家中或者住院接受治疗。 类固醇: 缩短恢复时间 改善 FEV1 改善低氧血症 可以降低早期复发、治疗失败和住院时间延长的风险。 无论是在家中还是住院治疗的患者，您应该给予 30-40 mg 强的松口服，每天一次，持续 7-10 天。 您应该在开始治疗时给予重症或者不能吞咽的患者 100-200 mg 的氢化可的松静脉用药，或者甲基强的松龙 0.5 mg/kg，每 8 小时一次。 皮质类固醇的用药时间不能超过 2 周，因为延长治疗对患者没有帮助。 出院时： 清楚地告知患者为什么、什么时间以及如何停用皮质类固醇 提醒患者注意皮质类固醇的最佳治疗持续时间，以及延长治疗的副作用-高血糖、肌肉萎缩、骨质疏松和体重增加。 您应该考虑经常口服皮质类固醇的患者接受骨质疏松预防性治疗。 抗生素 中重度急性加重期的患者使用抗生素可以降低治疗失败、死亡和脓性痰的风险。 NICE 推荐使用抗生素治疗急性加重期伴有大量脓痰病史的患者。慢性阻塞性肺病全球倡议 (GOLD) 提供更加明确的推荐意见：您应该给慢性阻塞性肺病患者使用抗生素： 出现三个主要症状（呼吸急促、痰量和脓痰加重） 如果脓痰已经加重，出现二个主要症状 病情非常严重，需要通气支持。 首选口服用药，价钱也更低廉。抗生素治疗应持续 3-12 天。 您应该根据当地的耐药类型和病情的严重程度经验性选用抗生素： A 组 轻度的慢性阻塞性肺病急性加重期患者，没有预后差的危险因素。这些患者通常可以在家中接受治疗。 B 组 中度的慢性阻塞性肺病急性加重期患者入院治疗，没有铜绿假单孢菌感染的危险因素，但是至少有下列一项提示预后差的危险因素： 出现合并症 严重的慢性阻塞性肺病 频繁发作急性加重-每年 3 次以上 过去的三个月内使用过抗生素治疗 C 组 重度的慢性阻塞性肺病急性加重期患者入院治疗，具有铜绿假单孢菌感染的危险因素： 近期住院治疗 经常使用抗生素（过去的一年里使用 ≥4 个疗程） 重度的慢性阻塞性肺病急性加重期或者稳定期出现支气管细菌定植。 各分组选用的抗生素 A 组 可能感染的微生物：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒 口服药物治疗 β 内酰胺抗生素，例如阿莫西林或者 四环素 替代治疗 β 内酰胺类抗生素与 β 内酰胺酶抑制剂联合使用，例如拉维酸，或者 大环内酯类例如阿奇霉素或者克拉霉素 B 组 可能感染的微生物：A 组加上耐药的微生物-产生 β 内酰胺酶，出现青霉素耐药肺炎链球菌或者肠道细菌，例如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌。 口服药物治疗 β 内酰胺类抗生素与 β 内酰胺酶抑制剂联合使用，例如拉维酸 替代口服治疗 氟喹诺酮类，例如左氧氟沙星 胃肠道外给药治疗 β 内酰胺类抗生素与 β 内酰胺酶抑制剂联合使用，例如拉维酸 氟喹诺酮类，例如左氧氟沙星 学习小知识 英国很少见青霉素耐药的肺炎链球菌（<1% 分离菌株），但是某些欧洲国家比例更高。如果患者近期旅行过，那么患上青霉素耐药的肺炎链球菌感染的可能性更高。 C 组 可能感染的微生物：B 组加上铜绿假单胞菌 口服药物治疗 氟喹诺酮类，例如环丙沙星或者大剂量的左氧氟沙星 胃肠道外给药治疗 氟喹诺酮类，例如环丙沙星或者大剂量的左氧氟沙星 具有抗铜绿假单胞菌活性的 β 内酰胺类，例如哌拉西林加三唑巴坦 学习小知识 左氧氟沙星、哌拉西林加三唑巴坦、拉维酸和头孢菌素类都会引起艰难梭菌感染，出现腹泻，所以您在开具处方时应特别谨慎。 非药物治疗 包括： 控制性氧疗 无创通气 有创通气。 控制性氧疗 控制性氧疗有助于治疗慢性阻塞性肺病急性加重期出现的急性呼吸衰竭。可以改善 PaO2 伴 PaCO2 略有升高，缓解呼吸急促的症状。 慢性阻塞性肺病急性加重期内，急性或者慢性呼吸衰竭急性的定义是，临床表现的特征是 PaO2 下降 (<8 kPa) 伴或者不伴有 PaCO2 升高 (>6.0 kPa)。 您应该使用文丘里式面罩给患者吸氧，维持动脉血氧饱和度在 90% 以上。9 文丘里式面罩开口的尺寸必须确保适当比例的氧气和空气混合，提供固定的氧气浓度。 低流量设备（例如鼻导管）不能提供固定的氧浓度，因为这时的吸氧浓度取决于患者的呼吸速率和潮气量。吸入气的氧浓度变化不定，可能导致呼吸的驱动力受抑制、二氧化碳麻醉和呼吸停止。 高碳酸血症型呼吸衰竭的患者，开始供氧时的氧浓度是 24%。 您应该升高 PaO2，使其维持在 8.0 kPa 以上的理想状态，同时没有二氧化碳潴留和酸中毒的风险。 供氧 30-60 分钟后，您应该复查动脉血气分析（尤其是高碳酸血症型呼吸衰竭的患者）。这有助于您发现是否由于低氧的驱动作用消失导致 PaCO2 进一步升高，出现呼吸性酸中毒。 通气支持 慢性阻塞性肺病急性加重期出现急性呼吸衰竭的患者，通气支持的目的是： 降低发病和死亡 缓解症状。 通气支持包括无创和有创机械通气。 无创通气 无创通气是一项性价比较高的干预措施。如果给予患者最佳药物治疗和控制性氧疗后，高碳酸血症型呼吸衰竭仍然持续存在，您应该使用无创通气。 观察发现，可以： 改善呼吸性酸中毒-升高 pH，降低 PaCO2 降低呼吸的速率 降低死亡率 降低对气管插管通气的需求 缩短住院时间。 无创通气仅适用于指定的环境，由受过使用培训，富有经验并了解局限性的专业人员操作。 无创通气的适应症是： 中至重度呼吸困难、辅助呼吸肌参与呼吸运动以及出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒 (pH ≤7.35) 和/或高碳酸血症 (PaCO2 >6.0 kPa) 呼吸速率是每分钟 25 次以上 排除的标准3 相对禁忌症 过度肥胖 心血管不稳定-低血压、心律失常和心肌梗塞 精神状态改变；不合作的患者 误吸的高风险 粘性或者大量分泌物。 绝对禁忌症： 最近接受过面部或者胃-食管手术 颅面部外伤 确诊的鼻咽部畸形 烧伤 呼吸停止。 有创通气 机械通气可以实现相对较好的存活状况，存活率 50-89% 并且预后更好，前提是： 患者之前没有其它的合并症 呼吸衰竭是由可逆的原因，例如感染引起的 患者仍有一定的活动能力，没有使用长期氧疗。 机械通气的适应症是： 不能耐受、或者病情没有改善、或者是无创通气的禁忌症 严重的呼吸急促，辅助呼吸肌参与呼吸运动以及出现胸腹矛盾运动 呼吸速率是每分钟 35 次以上 危及生命的低氧血症 严重的酸中毒 (pH ≤7.25) 和/或高碳酸血症 (PaCO2 >8.0 kPa) 呼吸停止 嗜睡，精神状态障碍 心血管并发症（例如低血压或者休克）。 其它治疗 您应该记住： 监测体液平衡 考虑使用低分子量肝素，预防静脉血栓栓塞 必要时给予营养支持 治疗合并症 出院 由于数据不足，不能得出慢性阻塞性肺病急性加重期患者的最佳住院时间。您可以针对慢性阻塞性肺病急性加重期患者使用下列出院标准： β2 受体激动剂吸入治疗的次数少于每 4 小时一次 如果患者入院前可以步行，现在可以在房间内走动 患者可以进食，睡眠不会经常被呼吸急促打断 患者的病情稳定 12-24 小时 患者或者家庭看护人员应该理解如何正确的使用药物 随访和家庭护理已经安排妥当（例如访视护士和供氧设备） 患者、家庭成员和医生都对患者可以在家中成功治疗充满信心。 您应该在出院后 4-6 周安排一次随访评估。 家庭病床和出院支持治疗 最近几年建立起辅助出院计划，某些选定的、无酸中毒的慢性阻塞性肺病急性加重期患者在得到必要的护理和医疗支持后，可以立即出院。 这些患者的再次住院率和死亡率与接受标准住院治疗的患者接近，这项计划节省了大量了费用并提高了医院病床的使用率。 但是如果患者精神状态改变或者意识模糊，ECG 或者胸部 X 线检查突然出现变化，严重的合并症或者社会环境较差，您不需要考虑出院支持治疗计划。

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yonghuming6232 发表于 2012-9-12 10:41 static/image/common/back.gif 慢性阻塞性肺病：急性加重期的诊断和治疗（第二部分） 治疗 感谢你的分享，也期待你更多的精彩，学习了，辛苦谢谢:ws

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