【麻醉实施】： 尽量应用静脉麻醉，不推荐吸入麻醉。 宜将静脉催眠药、镇痛药物联合使用。 静脉麻醉药推荐丙泊酚，阿片镇痛药物推荐芬太尼、瑞芬太尼等。 1. 单次给药法： 药物剂量和用法： 丙泊酚：1-2mg/kg iv 缓慢推注（30s） 芬太尼：0.5-1µg/kg iv 提前3-5min滴注，或 瑞芬太尼：0.25-0.5µg/kg iv 提前30s 缓慢滴注（>30s），10min后可追加。 应先给阿片镇痛药，在消毒结束、即将开始手术前30s,缓慢推注丙泊酚，直至病人 意识消失，手术开始。用药后要密切注意血压、呼吸、气道、心率、氧合的变化。 根据病人反应及手术时间长短每次可追加丙泊酚3～5ml（30～50mg） 直到手术结束。 2. 丙泊酚靶浓度控制输注法（TCI法）： 平时TCI注射泵应该持续充电以备可移动使用； 开机后选择“效应室靶控输注”后按下旋钮； 分别输入病人的“性别”、“体重”和“年龄”； 对于<35岁的病人，靶控浓度设定为4μg/ml； 对于35-50岁的病人，靶控浓度设定为3.5μg/ml； 对于>50岁的病人，靶控浓度设定为3μg/ml； 在病人消毒前即应开始输注丙泊酚； 芬太尼的用量同样为0.05mg； 在手术结束前5分钟即应停止输注 术中监测：由专业麻醉医师实施麻醉并全程监护。术中持续对受术者的心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应。术中须使受术者持续面罩吸氧，须保持上呼吸道通畅，密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，必要时置入人工气道和辅助呼吸。 注意事项：手术刺激可造成病人体动，这是神经反射，不应追求消除体动而盲目加深麻醉，只要保持术中病人意识消失、体动不影响手术就可以了。 【人流手术步骤】 连接负压吸引装置 测试负压：折叠捏住吸引管，踏开关使负压上升，检查负压是否存在、有无漏气。 吸管依子宫方向进入宫腔，碰到宫底退回1cm 打开吸引器顺时针或逆时针方向顺序转动吸管。 宜迅速找到胎囊，当胚胎组织吸出时，吸管有物流向皮管震动感，然后吸引宫腔四壁 胎囊吸出后，更换小一号吸管，负压减至300 mmHg以下 刮匙轻刮宫角宫底，检查是否吸净 一般吸引2次，时间不超过1min 避免多次进出，以免引起感染 注意不可遗漏两侧宫角处 宫腔吸净的标志：宫壁由光滑变粗糙，子宫收缩，宫腔深度比吸引前缩小1-2cm，吸管转动受限，吸管紧贴宫壁。吸管取出时，仅带少量血液泡沫，刮宫可闻肌声 吸引结束后再次测量宫腔深度 检查吸出物胚胎及绒毛是否完整，测量出血量 1. 检查绒毛及胚胎是否完整，与孕周是否相符，测量出血量 2. 孕周大者，核对胎头、躯干和肢体 3. 如吸出物过少，肉眼未找到绒毛组织，应立即复检子宫及尿、血HCG测定及B超检查，并将吸出物送病理，警惕异位妊娠。 4. 吸出物中如发现脂肪或异常组织，应查找原因，送病理检查，及时处理。 【术后注意事项】 麻醉医师须监护病人到定向力恢复 。 Aldrete改良评分达9分或以上，转送到恢复室或观察室继续观察。 由专职护士继续观察2小时。在判定受术者完全清醒、可自行行走、各项生命体征平稳、无恶心呕吐和其他明显不适后，由手术医师及麻醉医师共同决定是离院或需住院观察。 受术者必须由家属陪伴离院，医师必须向受术者及其家属交待以下注意事项和出现紧急情况时的联系方式： 术后如有异常，应与手术医院联系或急返手术医院。 术后24小时内不能骑车、驾驶机动车辆或从事高空作业。 术后休息2周。 术后1个月内禁止性生活、盆浴。 指导避孕方法。 术后阴道出血量多、腹痛、发热，随时就诊。 术后14天仍有阴道出血应进一步诊治。 术后1个月月经后复诊。 --------（麻醉后恢复评分（Modified Aldrete score） 活动力　　２＝四肢活动自如或听从指令 １＝两个肢体能动 ０＝四肢都不能动 呼吸　　　２＝能做深呼吸和有效咳嗽 １＝呼吸困难、表浅或受限 循环　　　２＝麻醉前Bp±20mmHg １＝麻醉前Bp±20-50mmHg ０＝麻醉前Bp±50mmHg 意识　　　２＝完全清醒 １＝能唤醒 ０＝无反应 氧饱和度　２＝呼吸空气SpO2>92% 1＝吸O2时能维持SpO2>92% 0＝吸O2时SpO2<92% 总分＝10 要求>=９

【术中并发症】 子宫穿孔、漏吸、术中出血、人工流产综合征、麻醉意外、羊水栓塞、肺栓塞 一，子宫穿孔及脏器损伤 子宫穿孔是负压吸引术钳夹术较为严重的并发症。 如合并内出血、感染、内脏损伤而又诊断不及时或处理不当可危及生命。 分类： 单纯性－ 子宫壁损伤单纯性子宫穿孔（探针穿孔） 复杂性－子宫损伤面积较大 多处损伤 肌壁间血肿 并发腹腔内出血、阔韧带血肿、脏器损伤 诊断标准 主要依据施术者操作中的感觉和受术者的表现。 子宫损伤的危险信号： 探针进入宫腔深度与妊娠周数或者妇科检查子宫大小不符 施术者在手术操作中有“落空感”和“无底感” 术中发现手术器械进入深度超过原探测宫腔深度 开始扩张宫颈困难、阻力大而手术中突然感到器械进出宫腔松弛（警惕宫颈裂伤） 用吸管进行负压吸引时感到空荡而滑，但吸不出组织 术中感子宫位置发生变化或感到原查子宫位置有误 吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管伞端或卵巢组织。 受术者感到下腹部剧烈疼痛，并在术后观察中休克、腹腔内出血或者阔韧带血肿。 术中有固定痛点，牵引时疼痛加剧。 术后受术者腹痛、腹胀进行性加重，检查有腹膜刺激征（如腹部叩诊肝浊音界消失、X线检查可见膈下游离气体则有肠管损伤的可能。） 治疗原则 单纯性穿孔——保守治疗（宫缩剂+抗生素），观察—如宫内妊娠组织尚未吸出，保守治疗观察后一周，由有经验医师再次操作或在B超监导下手术，也可采用药流。 复杂性穿孔应尽早行开腹探查术（子宫修补术） 子宫损伤严重：多处损伤、侧壁穿孔、阔韧带血肿、严重感染-----子宫切除术 开腹探查术必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等，避免漏诊——发现脏器损伤及时修补 二，术中出血 常因施术者操作技术不够熟练、子宫收缩不良、子宫及宫颈裂伤所致，同时警惕罕见的宫颈妊娠及子宫下段妊娠 诊断标准 原无出血性疾病而人流术中术后出血 ≥200ml，或有内出血、阔韧带血肿等。 治疗原则 首先迅速清除宫腔内容物 可宫颈、肌肉、静脉注射宫缩剂，必要时阴道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg 三，人流综合症 又称人流术心脑综合征，本病发病急，处理及时则预后好，病情重，处理不及时，曾有心脏骤停的报道 诊断标准 受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，甚至发生一过性意识丧失、晕厥、抽搐等症状 血压下降，收缩压下降30mmHg（4kPa),舒张压下降 15 mmHg（2kPa），或 血 压 90 / 60 mmHg (12/8kPa)以下、心率下降至60bpm以下。 治疗原则 吸氧 取平卧位 严密观察血压、脉搏变化 皮下注射阿托品0.5-1mg 必要时给予50%Glucose 60-100 ml/ 静脉推注，也可开放静脉补液 病情重或经上述处理仍不减轻者应在心电图监测下进行急救处理 四，麻醉意外 无痛人流时可以出现麻醉意外，与静脉麻醉和麻醉药物有关。表现为呼吸抑制、上气道阻塞、支气管痉挛、循环抑制、药物过敏等麻醉的不良反应以及术中呕吐、窒息等。 呼吸抑制 多由麻醉药物注入过快、剂量过大、或两种及多种麻醉药物联合使用引起。表现呼吸减慢或停止、紫绀、短期内血压升高、心率加快、SpO2在3min左右迅速降低。 处理：保持呼吸道通畅、面罩给氧、麻醉医师行手控正压辅助通气，避免缺氧和CO2蓄积的发生。大多数呼吸抑制是一过性的，停用麻醉药物后，呼吸可逐渐恢复正常。如果长时间无呼吸，则应行气管插管、机械通气，并要积极寻找呼吸抑制的原因。 上气道阻塞 原因：舌后坠是最常见的原因。 表现：吸气时有鼾声或无声、三凹征、下颌松弛。 处理：立即托起下颌，以面罩使病人充分吸氧。如果仍不能纠正，可以使用： 1，紧急置入人工气道，选择包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管插管。如果失败，须： 2，手术经皮气管切开或环甲膜切开 支气管痉挛 原因：窥喉、气管插管和分泌物刺激所致气道高反应； 全麻过浅的疼痛刺激； 过敏反应，输血反应； 组胺释放的药物（如吗啡，阿曲库铵，美维库铵，万古霉素）； ß受体阻断药； 哮喘、COPD加重。 表现：清醒病人：呼气性喘鸣音，呼吸急促、窘迫。 麻醉病人：气道压增加，手控和机械通气均很困难，可出现高碳酸血症，低氧血症，心输出量减少 处理：充分给氧；用吸引器清除气道分泌物；如发生过敏，应按过敏反应治疗；避免刺激喉头、气管隆突； 可用氯胺酮或其它有支气管扩张作用的麻醉药加深麻醉。 可选用以下药物： 吸入性ß2激动剂（如沙丁胺醇、metoproterenol、特布他林）。 氢化可的松或甲强龙30-60mg，每6h静注。 1:1000肾上腺素0.3ml皮下注射。 硫酸特布他林0.25mg皮下注射（4h可用5mg）。 氨茶碱5mg/kg静注超过30min为负荷量，然后0.5-1mg/kg/h（治疗水平10-20µg/ml） 高碳酸血症： 原因：CO2排出障碍、CO2产生增多、吸入高CO2 CO2吸收器失效或未连接； 呼气或吸气活瓣失灵； 非复吸入麻醉回路中新鲜气流量太低； 自主呼吸时呼吸回路的吸气臂脱落； 表现：血压升高，心动过速，心律失常 处理：消除病因 低血压：低血压指的是平均动脉压下降基础值的20-30%或以上。 原因：1，心肌抑制 麻醉药（如吸入麻醉药，巴比妥类，苯二氮卓类，局麻药的全身毒性） 心血管药物（如β受体阻断剂，钙通道阻断剂）。 其他原因（如心肌缺血，低钙血症，严重的酸中毒或碱中毒，低体温，肺心病，迷走反射）。 2，血管扩张 3，血容量不足 处理：麻黄素 6mg/次，必要时可重复。加快输液补充血容量 缺氧 原因：1，低吸入氧浓度（FiO2） 氧气瓶用空或关闭所致管道供氧丧失，或瓶中非氧气体（观察FiO2分析仪和低氧供气报警）； 呼吸回路或麻醉机接头脱落或大量漏气：流量计、通气机、CO2吸收器、呼吸回路、气管内导管周围（观察低气道压报警、风箱、CO2图形）； 气管内导管堵塞（观察高气道压报警）； 食道内插管（观察胸廓运动、CO2图形和听诊）。 2，低通气 麻醉镇痛药、吸入麻醉药物、苯二氮卓类、巴比妥类药物所致呼吸中枢抑制； 肌肉松弛剂、高硬膜外或腰麻平面、膈神经麻痹所致神经肌肉抑制； 上呼吸道梗阻； 机械通气患者：通气设定不够。 气道阻力升高（支气管痉挛）。 气胸和血胸。 3，V/Q比例失调和/或分流 支气管内插管、肺不张、肺炎、误吸、肺水肿、肺栓塞； 患者体位，敷料和牵引器的压迫； 右向左心内分流、动静脉畸形； 败血症、肝衰竭。 低心排和低携氧能力：休克、贫血、高铁血红蛋白血症。任何心排量的降低将恶化缺氧，特别是在有右向左肺内分流时。 表现：SpO2 <93%、紫绀、血压初期更高后期降低、心率初期加快后期减慢或停跳 治疗：检查FiO2。若缺氧严重立刻给100％纯氧； 面罩通气。插管患者，开始气囊手控通气。若不考虑气胸可给予大潮气量并观察胸廓运动； 进行仔细的胸部听诊； 气管导管打折、堵塞和错位。气管导管吸引。若有必要行喉镜检查导管位置； 氧供障碍和任何机械回路问题。若存在，即行人工复苏器通气并更换氧源； 排除气管内导管和回路问题后，考虑处理其他缺氧的原因； 若怀疑气胸，考虑针刺减压，随后插入胸引管； 检查动脉血气和胸片； 根据缺氧的原因，考虑应用PEEP、支气管扩张剂等； 对于严重胸/肺呼吸力学损伤患者，考虑应用高级呼吸机； 考虑ECG、TEE和高级血流动力学监测 过敏反应 原因 常见导致过敏的药物有： 全麻诱导药：巴比妥类、依托咪酯、丙泊酚 肌松药：司可林、加拉明、潘库溴胺、氯二甲箭毒、阿曲库铵、维库溴铵、美维库铵、杜什氯铵。 阿片类药：哌替啶、吗啡、芬太尼。 局麻药：酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因。 抗生素：头孢类、青霉素、磺胺类、万古霉素。 药物附加成分（防腐剂）。 速尿。 非甾体类抗炎药。 乳胶：天然橡胶 链激酶。 维生素K。 胶体扩容液：右旋糖苷、明胶制剂、蛋白制剂、白蛋白、羟乙基淀粉 大部分术中过敏反应都是由静脉给药引起的，并通常发生在给药后的3min内。 表现：脸红，口周和眼周的水肿，风疹，支气管痉挛，喉头水肿，暴发性肺水肿，低血压，心动过速，心律失常，体循环血管阻力降低，肺动脉高压，心脏停搏。以上症状可能只出现其中的一项或多项。 治疗：停止可疑致敏原的使用； 维持呼吸道通畅，吸纯氧； 停止所有麻醉药的使用； 晶体或胶体的输注以纠正低血压； 低血压时，肾上腺素5-10 µg静脉推注；心血管虚脱的循环衰竭或严重的支气管痉挛时，肾上腺素0.1-1.0mg静推； 抗组胺药，如苯海拉明0.5-1mg/kg； 静脉输入儿茶酚胺类药物，如：肾上腺素0.05-1µg/kg/min；去甲肾上腺素0.05-1µg/kg/min；异丙肾上腺素0.5-1µg/min；按需调节输入速度； 氨茶碱：5-6mg/kg静推大于20分钟，若支气管痉挛呈持续状态，使用吸入性支气管扩张剂； 皮质类固醇激素：氢化可的松0.25-1g或甲强龙1-2g； 若酸中毒持续存在，可用碳酸氢钠纠正，如0.5-1mEq/kg。 误吸 原因：饱胃或胃排空延迟 胃内容物的误吸常发生于气道反射（声门关闭和咳嗽反射）减弱的麻醉诱导期和急诊手术。术中亦可能发生静态误吸。 清亮的口腔分泌物的误吸最为常见，且意义不大。 误吸入固体异物可导致支气管痉挛，肺不张和肺炎。可进行直支气管镜检查。 吸入酸性胃内容物可引起化学性肺炎（特别在吸入物pH值<2.5，吸入量>0.4ml/kg 症状和体征： 弥漫性的支气管痉挛，低氧血症，肺不张，高渗透性(非心源性)肺水肿。 胸片可看到弥漫性浸润（右肺更加明显），间质水肿，肺不张。胸片典型的表现可能在误吸后几小时才出现。 治疗： 如怀疑误吸，需观察24-48小时，包括一系列的胸片检查和血气分析。 如有指征，可使用O2,CPAP机械通气,加用PEEP。如遇到严重的化学性肺炎，推荐使用适中的气道压，因为此时肺对气压性创伤会变得更加敏感。 当有细菌感染时才使用抗生素。 皮质类固醇的使用存在争议。 精神状态改变：精神状态改变，常称为术后谵妄，特点为定向力丧失、兴奋和淡漠交替，以及行为失控。 可能的原因：低血压、氧不足、高碳酸血症、酸中毒、低血糖、低钠血症、残余的肌松作用； 疼痛； 充盈的膀胱、恶心、胃胀气、不舒适的体位、对约束的反抗。 氯胺酮、依托咪酯、东莨菪碱、阿托品、杜冷丁、吩噻嗪类、丁酰苯类、胃复安； 酒精依赖； 术前过分的焦虑和恐惧； 原发性神经系统疾病：脑栓塞或脑出血、癫痫； 惊厥发作； 房颤、意外栓子。 处理：支持治疗，纠正可能的原因。 苏醒延迟： 排除缺氧、高碳酸血症、低血压； 术前病人过度疲乏可导致深度睡眠，仅对明显刺激有反应； 阿片类药物过量：可使用纳洛酮拮抗（如负荷剂量40-80µg静脉推注，此后静点维持，至0.2mg或至起效为止）。应用后1-2分钟内患者应清醒或通气增加。过量纳洛酮可导致高血压、心律失常、肺水肿等不良反应。 苯二氮卓类药物造成的过度镇静（长效的术前药或术中过量），可使用氟马泽尼拮抗（如0.2mg静推，此后静点维持，至最大剂量5mg）； 低血糖：可给予50%葡萄糖10ml纠正； 高血糖或血浆高渗透压：补液、胰岛素和钾； 严重的低钠血症和血浆低渗透压

五，人流术后肺栓塞 相关高危因素：肥胖、静脉炎史、口服避孕药、高脂血症。 肺栓塞致死率高 六：人流漏吸 人流术中未吸出胚胎组织，术后胚胎继续生长发育称为漏吸 诊断标准： 人流术后无阴道出血或少许阴道出血 术后仍有妊娠反应 尿HCG或血妊娠试验仍阳性 B超检查提示“宫内妊娠、活胎或停育”。 要警惕罕见的残角子宫妊娠 治疗原则： 发现漏吸而宫内妊娠在10周内，可由有经验医师行负压吸引术或钳夹术 妊娠10周以上则收住院行钳夹术或引产术 残角子宫妊娠则需行开腹手术，切除残角子宫 七，人流吸空 将非妊娠子宫误认为宫内妊娠而行人工流产术。绝大多数为误诊，但要警惕异位妊娠。 诊断标准： 人流术中未吸出绒毛及胎囊：术前亦无组织 物排除 术后复查尿或血妊娠试验阴性，吸出物病理检查无绒毛及滋养细胞则为误诊 术后复查尿或血妊娠试验阳性，B超检查宫内无胎囊而附件有包块或盆、腹腔有游离液，病理检查无绒毛及滋养细胞应警惕异位妊娠 术后血hCG定量测定值高并上升快，B超检查宫内无胎囊而肌壁内有异常回声应警惕滋养细胞疾病 治疗原则： 如确定误诊，不需处理，但要做好受术者及家属工作 可疑异位妊娠，必要时开腹探查或腹腔镜检查。如有急腹痛、检查有内出血应及时开腹手术 【无痛人流近期并发症】 流产不全、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连 一，流产不全 诊断标准： 人流术后持续性阴道出血，量或多或少 可伴有小腹痛和腰痛 妇科检查发现子宫体增大、稍软或宫颈口松弛并有组织物 尿妊娠试验仍阳性 B超提示宫腔内有异常强回声 刮出物病理检查有绒毛组织 治疗原则： 阴道出血不多、估计宫腔内残存组织物不多，可给予消炎、止血药及活血化瘀中药。 保守治疗无效或出血量多应及时刮宫 刮宫前、后给予抗感染治疗 二，宫腔积血 诊断标准 术后数小时或2-3天内出现较严重下腹痛伴下坠 子宫增大迅速、甚至超过术前 术后无或少量阴道出血 B超检查提示宫腔积血 治疗原则： 行吸宫术，将宫腔内血块及残留蜕膜组织清理干净 给予缩宫素 抗生素预防感染 三，感染 多表现为子宫内膜炎，其次为输卵管炎、急性盆腔炎，个别甚至发生盆腔脓肿。严重者可继发败血症、中毒性休克和DIC 诊断标准 术后发热、腹痛 下腹有压痛、反跳痛，甚至可有肌紧张 阴道持续性出血或有脓性分泌物，有臭味 子宫体稍大、稍软、宫体或宫旁组织有压痛，有的出现附件增厚或盆腔包块 WBC计数增高 继发败血症、中毒性休克、DIC 治疗原则： 积极控制感染，联合应用大剂量广谱抗生素 可配合中药治疗 如流产不全继发感染，在控制感染同时行清宫术 严重的子宫感染，有时需行子宫切除术 感染中毒性休克、DIC抢救需请内科、麻醉科协同诊治 四，宫颈宫腔粘连 原因 术中宫颈管扩张不够充分 吸管及刮匙强行通过颈管 吸引负压过高 吸引幅度大 吸管带负压进出宫腔等 或者 宫颈病变、术后继发子宫内膜感染 诊断标准： 人流术后出血量少或术后无出血 继发闭经 周期性下腹痛（腹痛发作周期与月经周期相同，持续天数与经期天数相同，腹痛数日后自行缓解） 常伴有肛门下坠、排气、排便困难 妇科检查宫颈举痛和后穹窿触痛 子宫正常或稍大，子宫及附件有压痛 B超检查宫腔有分离，宫腔有积液 治疗原则： 探宫腔术： 用探针按宫腔方向稍用力可分离粘连，并随即有陈旧性血液流出，受术者腹痛随之减轻。 用扩张器扩张宫颈，用探针横扫宫腔，防再次粘连。也可在术后放节育器，防止再次粘连。 术后给予抗生素及活血化瘀药

【无痛人流远期并发症】 慢性盆腔炎 月经不调 子宫内膜异位症 继发不孕 【再次妊娠时的并发症】 宫外孕 妊娠期间并发症： 自然流产 习惯性流产 前置胎盘 早产 产后出血 技术与人文关怀并重，加强科普宣传，减轻患者心理压力，医疗工作者应从关心爱护病人的角度出发，用自己丰富的医学知识耐心热情地解答患者及其家属提出的问题，诚恳告之此类手术所具有的优点及可能存在的并发症发生率等，使其消除 紧张情绪及 思 想顾虑，在知情同意的情况下慎重选择手术，积极良好地配合医师的操作。 无痛人工流产只是为病人解除了手术疼痛的痛苦，对人流术并发症的发生率并无明显降低。故此，医师应该客观地告知病人利弊，从根本着手，让其做好避孕措施，尽量避免人流术。

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