原稿： 医改以来，经过各部门的不懈努力，老百姓“看病贵，看病难”得到了很大的改善。在医改不断深化中我们也看到了一些值得思考或者有待改进的地方。 （一）按行政村布置村卫生所不适应目前人口分布的变化。 我市相连沿海，年轻人几乎外出（或到县城）务工，农村多妇幼、老人留守。老百姓对教育需求的提高及近年教育部门对生员不足的行政村小学的取缔，促使更多的老百姓向有教育资源的城镇靠拢。据调查，全市人口分布存在“小村越小（人口越来越少），大村越跑（往城镇转移），集镇越饱（城镇建设不能满足人口的增加的需求）。形成了一个“县城（市）年轻化，乡镇老幼化，农村人少化”的格局。 随着人口的格局变化，国家政策落实及补助经费的不足，一些小村的乡村医生必然为了生计去大的村镇或另谋他路。台面上的“一村一所”中的偏远山村，多是一些没在执业或挂靠的人员。现在的农村卫生存在着县城郊区、乡镇所在地乡村医生很多，而农村几个自然村没有乡村医生的状况。在我市，已有几个县郊镇乡村医生已突破了 百数。 解决这个问题可否从几方面去探讨： 设立中心卫生所，在几个人口少的村找一个能链接各村都相对比较近的地带设立一个中心村卫生所，这样有限的财政补助综合起来就相对多了很多，更有利于稳定乡村医生队伍的发展。在人口集中或流动人口相对较大的（乡镇）村所在地可按街道（片区）设立中心卫生所，乡村医生人数较多的按学历、资历、能力考核准入。 强化管理部门职能，清除不在岗、顶岗的人员，设立举报及查处制度；参考教育部门以往对“单人校”的管理机制，对在偏远山村，小村的乡村医生给以更多的补贴及特殊政策； 落实国家政策，对按需分配的村卫生所实行门诊统筹报销制度，据“小病不出村，大病上医院”原则，报销比率要弱高于卫生院。规范治疗及门诊报销制度，县级部门对合格、正规的报销应当及时，并规定办理时效。在对偏远乡村、人口少的村优惠政策落实情况下，对乡村医生过多的大村、集镇所在村进行“择优汰劣”的考核。对考核较后者，可分流至空白村执业或自行开业。 明确“网底”乡村医生的身份，给予恰当、公平的待遇。对一定年龄的乡村医生给予养老待遇，解决乡村医生养老问题。鼓励正规学历的大中专生、执业（助理）医师进入村卫生所工作，并给以一定的政策照顾。 （二）卫生院条件改善、绩效考核制度不一定就能解决“看病贵”。 国家通过一系列的政策扶持，卫生院已是生机蓬勃，这无疑他是医改最大的受益者。但随着卫生院的壮大发展及双向角色（经济创收及行政管理），也暴露出了很多的不足。经上级的不断查治，虽然“感冒病人开艾滋病检查”得到有效的约束，但一些不必要的检查在医院里还是泛滥成灾。如上呼吸道感染的血尿常规检查、急性肠炎的B超、粪便检查等等。在临床中很多的病初发或轻症时是能够依靠医生的知识来诊疗，但在复杂、多科目的疾病时也确实要借助辅助检查来确诊的。归根结底，一是现在医疗纠纷让医生被动的去防御着而不得不多检查；二是部分医生对辅助检查过度的依赖。什么该检查，什么不该检查，是一个“度”的问题，上级管理部门很不好也不能有效地去管制的。 在基层卫生院，乱住院的情况是很普遍的。特别是一些慢性病病人，“挂床”现象尤为突出。绩效工资制度的实施、住院和门诊报销的差异，使得更多的病人在医生的指导下乐于接受“挂床”式住院治疗。国家对医疗报销比率的提高，表面上老百姓出的钱是少了，但过度检查，“挂床”现象的泛滥，总体病种治疗费用却在不断的攀升，国家财政买单也就越多。“看病贵”也只是买单角色的转换，而非有效的控制。 解决“看病贵”的问题非一朝之工，需软硬件的一起发展方能有效梳理： 加强卫生队伍精神文明建设，提高基层医生诊治水平。发扬“严谨求实”、“精益求精”的精神，真正做到“医者仁心”、“医者父母心”的崇高理念。 严格辅助检查管理制度。在普通门诊中对一些病种辅助检查作出要求，规定辅助检查在医疗费用中的占用率。 普及门诊（村卫生所）报销制度，提高门诊（村卫生所）报销比率。让老百姓真正在基层就能享受到实惠，也就有效杜绝了因为报销比率而“挂床”的现象。加快基层医疗机构网络化建设，对基层医疗机构的处方、收费、药品采购给以有效监督，防止基层医疗机构私自加价收费，乱收费的现象。 （三）新农合制度不一定就能真正的解决“看病难”问题。 新农合门诊统筹在县、镇两级医疗机构开展的很不错。老百姓在慢性病、住院、分娩得到了很多的实惠。但在“网底”的实施却是很不成功的。村级特殊门诊早在几年前就实施了，但到现在全市却只有可数的几家还在开展业务。究其缘由就是村卫生所在信息、报销品种、报销额度上不平等而出现的结果。门诊报销实施以来，各县多采取在偏远村实施，在报销品种、金额（相对卫生院）也作了限制。这样一来就出现了一个人口少的地方有报销却没人来报销，人口多的地方有人但不能享受报销的局面。村卫生所和卫生院药品品种、药品差价上报销的差异也使得很多急、慢性病患者为了少出点钱而跑去卫生院。这样不但打击了村卫生所的积极性，也不能有效地解决老百姓“看病贵，看病难”的问题。 卫生院作为双重角色的扮演者，一方面在搞经济效益的创收，一方面却在管理遍布基层的乡村医生，这是很矛盾的。在现阶段国家对乡村医生补助十分的低弱下，他们的存活主要依靠自食其力。在一个乡镇人数相对稳定的情况下，“网底”机构和乡镇卫生院是一个互存但又互有利益冲突的关系。卫生院在风雨飘摇时，我想大家都知道那是在同一个平台上（没有报销），乡村医生更贴切，更热情，更廉价的结果。让一个利益集团去管理一个“对手”身份的团体是一件很悲哀的事情，这也注定被管理者面临的衰弱。这些决策的偏差我们从现在各乡镇下发的文件（政策）可以很明显地看出来。ZF对基层医疗机构统筹报销落实不到位，卫生院对基层医疗机构的政策性压制及人口格局的变化，促使越来越多的在乡村医生向城镇靠拢或另谋他路，有的村卫生所或已名存实亡，从业人员早从事了其他更高收入的行业。“网底”的不断流失，直接影响农村老百姓的就诊难度，在偏远农村尤为突出，一些偏远、收入较差的乡村在数里方圆内已找不到一名村医。 随着国家对民生方面政策的加大及落实，基础预防、保健工作显得越来越重要，那是否可以按行政级别独立设立“县——镇——村”三级预防保健网络来有效的管理。分别由县预防保健（防疫）站、镇预防保健（防疫）所、村卫生所来负责预防保健的工作，也就是把卫生院中的预防保健科（防疫组）独立开来由县卫生局直管。这样既可以明确三级预防保健网的职责及工作重点，镇预防保健所（防疫组）的专职管理也能更有效发挥枢纽的作用，也可以解决卫生院和村卫生所的利益冲突。让基层卫生所和卫生院在医疗业务上处于相对的平衡状态有利于彼此“良性竞争”，让老百姓得到更好、更贴切的医疗服务。 提高乡村医生待遇，提升乡村医生诊疗水平，完善“网底”建设。“一根针，一把草”的半农半医时代已远远满足不了老百姓对医疗服务的需求，医疗专业化已成必然的走向。如果继续把基层医疗人员仍定位在“赤脚医生”的层次，那乡村医生在面临业务水平及生活水平双重的压力下，人员流失将会更多，三级网建设也就没有成功的希望。 完善医疗风险保险制度，改善医患关系。随着医患关系的紧张，医疗风险增大也是“看病难，看病贵”一个主要原因。医疗人员为了保护自身的利益，不得不对患者做一些不必要的检查，为了避免“医疗事故”而不去出诊。在农村，一些有疾病的留守老人尤其是有伤残的患者是很需要“家庭病床”地管理的，但这一部分的留守老人也因病情的缠绵起伏及少人照顾成了医疗风险很高的一块。这就出现了医方为规避风险而不外出出诊，患方却急需出诊业务来管理“家庭病床”的矛盾局面。完善医疗风险保险制度有利于医患双方的沟通、改善医患关系，促进社会健康、和谐。 （四）医疗大环境的不稳定影响三级医疗保健网的建设。 影响医疗大环境不稳定的原因很多，主要有药品供给垄断，零差价的实施的不到位，医患关系的理解缺乏，医疗行业的整治力度缺失。 药品网上采购实施以来，药品流通相对变成了“垄断制”，大医药公司成了最大的赢家，而地方医药公司却举步维艰。自《基本用药目录》，《乡村医生用药目录》实施以来，更造成了偏远、小型的卫生院或卫生所的药品供给“网上采购不及时，外面采购又违规”的情况。更甚的是一些大公司因成本问题对偏远的村卫生所小单药品不落实、不配送，不仅影响了医疗工作的正常开展，也阻滞了“乡村医生一体化”的进程。现有由村卫生所把所需药品名单送至镇卫生院再报单方式也约束了《乡村医生用药目录》的顺利实施。 药品零差价在县、镇医院已基本实行，村卫生暂时没有，即使是已实施门诊统筹报销的几所卫生所也还没落实。药品招标采购、零差价实施以来，老百姓看到的也只是逐日渐涨的药品价格。一些老百姓常用，价廉物美的药品已然不见，代之的是一些品牌低、价格高的所谓中标药品。 从七八十年代的非法行医肆虐到现在的医闹成风，都是不同时期的医疗环境特色。由于广泛的价层利益摩擦，老百姓对各个部门存在一种猜疑、不信任的心里，这种情绪体现在医患双方关系中是很可怕的。假使患者就诊时就在想这个医生是不是乱检查，是不是在开吃回扣的药品，是不是在乱诊断。而医生也都在想这个患者是不是在摄像，在录音，是不是暴力倾向者，大家想想这将会是一个什么样的局面。 现阶段还普遍存在流动地摊兜售假冒高档药品（中药饮片，保健药、药品）、讲堂式的推销（保健）药品、虚假电视广告药品、超范围买卖药品等。值得提出的是虚假医疗广告，虽经国家大力的整治，国家级媒体很少播报医疗广告了，但在一些地方媒体，却还满篇幅在广播，更甚者制作类似采访专辑来诱导患者。医患关系今天的局面，媒体作为一个推手是应该要去反思的。 能否为所有有资质的卫生机构开通网上采购报单系统户头，由基层医疗机构自行报单，实现报单网络化。对无网络的医疗机构再由卫生院或就近有网络的医疗机构代报。 网上采购招标可否采取对药品厂家进行招标，定厂家定品种定价格后由各医药公司发货。在统一厂家、价格后形成配送单位的服务竞争机制，这不但提高了配送企业的服务质量也大大提高基层药品的供给速度。在网上采购招标时是否可以考虑一些在老百姓中口碑好、物廉价美，使用悠久的著名品牌优先考虑。 加大行政管理及综合执法力度。开展对街道，村镇巡回监控制度；有奖举报制度，做到有假必打，敢犯必抓；对一些中草药摊铺实行规范化管理，给予知识、政策指导，杜绝售卖珍稀物品、中药饮片及假冒高档产品，打击非法行医行为；对一些在农村、集市兜售、诱购的泡药酒、假冒高档药品的地摊给予严厉打击；规范各县市地方电视台台广告行为，对药品广告采取严格准播制度，制止采访性、专辑性广告的播出，对虚假失实、带有欺诈性的广告追究负责人的责任，给予严肃处理。 健康有序的环境有利于三级预防保健网的茁壮发展，有利于基层医生重拾对卫生事业的信心，有利于更多敢于奉献的人才投入到卫生事业里来。健全、健康的医疗网络需要ZF的不断投入，不断去深化改革。普及基层医疗机构（村卫生所）报销制度，强化各层医疗机构职能；有效开展精神文明建设，协调各阶层间矛盾，促进社会和谐健康应该是目前最为主要的任务。 三级预防保健网建设需要管理者们的智慧，需要各级部门的共同努力，需要媒体对高尚道德的弘扬，更需要广大基层医生对事业的执着信心。

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