
患者王XX,女性,23岁,农民,汉族,已婚,同县本村人,
主诉: 持续性发烧,逐渐加重24小时,于2012—10—10, 8:30 就诊,
现病史: 患者缘于1天前开始,无名原因的自感周身发冷,发烧,并且逐渐加重,体温最高时达40度,持续在38.5度—40度之间,曾吃尼美舒利50毫克,不见体温下降,不寒战及头痛,自感有些头晕,其他无不适感,故今日就诊 ,患者发病以来,食欲正常,二便正常,不咳嗽及咳痰,不盗汗,肾区不痛,无尿频,尿急。尿痛现象,胸部不痛,咽部无痛感,鼻不流涕,
既往史: 既往健康,无结核病史,无风湿热病史,无传染性及遗传性疾病史,无外伤手术及药物过敏史。
个人史: 生于原籍,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,无性病及冶游史,
婚姻生育史: 21岁结婚,丈夫体健,月经正常,经期规则,量中等,于1年前足月顺产1女婴,健在,
家族史: 父母健在。余无可记述,
体 格 检 查
T 40 ℃ P 85 次/分 R 26次/分 BP 120/80mmHg
发育正常,营养好。面容表情自如,神志清晰,体位自动,皮肤黏膜未见异常,无出血点及瘀斑,周身淋巴结不大。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,外耳道未见异常,无疼痛感,鼻部未见异常,扁桃体不大,咽部不充血,黏膜未见异常,颈软无抵抗, 甲状腺不大,气管居中,胸廓平坦,双肺呼吸动度尚一致,乳腺无压痛,左右肺叩清音,右肺呼吸音清晰,左肺前面呼吸音清晰,背部中下野呼吸音稍低,双肺未闻干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音,心音清晰,律整,无杂音,心率每分钟85次,腹部平软,肝脾不大,未触及包块,肠鸣音正常,肾区无叩痛,肛门生殖器未查。脊柱,四肢活动正常,无红,肿及功能障碍,深浅反射正常,病理征未引出,
2012—10—10 9:00
根据患者发病过程及体检,本病有发烧,体温40度,左肺背部中下野呼吸音稍低,其他无阳性发现。初步考虑上呼吸道感染,给予安痛定4毫升肌注,输液给克林霉素1.2克,清开灵30毫升,给口服药:热炎宁颗粒,加合百服宁片,输完夜后,体温降至38.5度,回家。
2012—10—11 9:00
患者回家后,从下午4点开始,体温继续升高,持续一整夜,体温在39度—40度之间,其间口服2次退烧药,最低降到38度,精神尚可,食欲,二便正常,不头痛,无呕吐,未出现咳嗽,不胸痛,其余未发现异常,查体:体温,39度,扁桃体不大,腮腺不肿大,右肺呼吸音正常,左肺背部,中下野呼吸音较第一天为低,叩诊似有浊音,但不明显,继续第一天治疗,加输液,来比林0.9克
2012—10—12 9:00
今日体温39.5度,一般情况无多大变化,因其无辅助检查,令其到上级医院进一步检查,病人反馈信息,以住院。
通过患者临床表现及体检,大家考虑是什么病?应当进行怎样的检查?
要知病人病情如何,请听后续分解。
发布于 2012-10-12 22:18:48 IP 属地·中国|河北省|保定市
治小儿顽咳效方 3012评论
皮肤病图片大全(1000张之多) 2829评论
医生营生绝活---简方疗便秘 2647评论
新农合受益方排名 2604评论
小儿感冒咳嗽输液特棒的方子(我的临床经验常用方) 2380评论
2011年,新的一年,基层医生网每日红包继续!!! 2368评论
灌肠治愈儿童咳嗽的处方。 1704评论
孕妇牙疼怎么办? 1703评论
看看我治疗的小儿咳嗽处方. 1564评论
搽痔疮肿痛简效方 1551评论