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病例分析及治疗(八)
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 患者王XX,女性,23岁,农民,汉族,已婚,同县本村人,
 主诉:   持续性发烧,逐渐加重24小时,于2012—10—10, 8:30  就诊,
 现病史: 患者缘于1天前开始,无名原因的自感周身发冷,发烧,并且逐渐加重,体温最高时达40度,持续在38.5度—40度之间,曾吃尼美舒利50毫克,不见体温下降,不寒战及头痛,自感有些头晕,其他无不适感,故今日就诊 ,患者发病以来,食欲正常,二便正常,不咳嗽及咳痰,不盗汗,肾区不痛,无尿频,尿急。尿痛现象,胸部不痛,咽部无痛感,鼻不流涕,
 既往史:  既往健康,无结核病史,无风湿热病史,无传染性及遗传性疾病史,无外伤手术及药物过敏史。
 个人史: 生于原籍,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,无性病及冶游史,
 婚姻生育史: 21岁结婚,丈夫体健,月经正常,经期规则,量中等,于1年前足月顺产1女婴,健在,
 家族史:  父母健在。余无可记述,

                         体                      格                         检                        查

                 T      40 ℃          P     85 次/分     R           26次/分          BP        120/80mmHg

       发育正常,营养好。面容表情自如,神志清晰,体位自动,皮肤黏膜未见异常,无出血点及瘀斑,周身淋巴结不大。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,外耳道未见异常,无疼痛感,鼻部未见异常,扁桃体不大,咽部不充血,黏膜未见异常,颈软无抵抗, 甲状腺不大,气管居中,胸廓平坦,双肺呼吸动度尚一致,乳腺无压痛,左右肺叩清音,右肺呼吸音清晰,左肺前面呼吸音清晰,背部中下野呼吸音稍低,双肺未闻干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音,心音清晰,律整,无杂音,心率每分钟85次,腹部平软,肝脾不大,未触及包块,肠鸣音正常,肾区无叩痛,肛门生殖器未查。脊柱,四肢活动正常,无红,肿及功能障碍,深浅反射正常,病理征未引出,

  2012—10—10  9:00
      根据患者发病过程及体检,本病有发烧,体温40度,左肺背部中下野呼吸音稍低,其他无阳性发现。初步考虑上呼吸道感染,给予安痛定4毫升肌注,输液给克林霉素1.2克,清开灵30毫升,给口服药:热炎宁颗粒,加合百服宁片,输完夜后,体温降至38.5度,回家。

  2012—10—11  9:00
       患者回家后,从下午4点开始,体温继续升高,持续一整夜,体温在39度—40度之间,其间口服2次退烧药,最低降到38度,精神尚可,食欲,二便正常,不头痛,无呕吐,未出现咳嗽,不胸痛,其余未发现异常,查体:体温,39度,扁桃体不大,腮腺不肿大,右肺呼吸音正常,左肺背部,中下野呼吸音较第一天为低,叩诊似有浊音,但不明显,继续第一天治疗,加输液,来比林0.9克

  2012—10—12   9:00
       今日体温39.5度,一般情况无多大变化,因其无辅助检查,令其到上级医院进一步检查,病人反馈信息,以住院。

              
   通过患者临床表现及体检,大家考虑是什么病?应当进行怎样的检查?

   要知病人病情如何,请听后续分解。

发布于 2012-10-12 22:18:48 IP 属地·中国|河北省|保定市

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7条评论
诊断:病毒性下呼吸道感染的可能性较大, 检查:血常规 治疗:莪术油注射液 头孢类抗生素静滴 保持水与电解质平衡 高热时物理降温(不要降温太快,以免引起虚脱,体温最初保持在38.5°以下就可以) 一般疗程需要7-10天 另外,由于刚发病,也不排除其他传染性疾病,由于这些病初起症状都不太明显,比如伤寒,流行性出血热,布鲁杆菌感染等,只有借助生化和临床观察有助确诊。 上述保守疗法在基层临床就是个不错的选择,病毒细菌一网打尽,我个人观点,大家切勿乱模仿,谢谢 一般疗程需要7-10天
  • 2012-10-13 07:46:03 · IP属地·中国|山西省|朔州市
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1在病人没有做任何检查的情况下,我的第一映像还是考虑;支原体,或衣原体肺炎的可能性比较大 。除必要的抗病毒药物,激素,外。抗生素考虑用;阿奇霉素。另外注意代谢性酸中毒
  • 2012-10-13 11:19:18 · IP属地·中国|浙江省|杭州市
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莪术油注射液怎么用,能和抗生素配伍应用吗?
  • 2012-10-13 12:26:10 · IP属地·中国|天津|天津市
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希望看到后续报道,谢谢
  • 2012-10-13 12:28:57 · IP属地·中国|天津|天津市
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笑颜 发表于 2012-10-13 12:28 static/image/common/back.gif 希望看到后续报道,谢谢 目前病人住院,诊断及治疗情况不详,
  • 2012-10-13 13:50:29 · IP属地·中国|河北省|保定市
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次病人以确诊:CT,化验证实,结核性胸膜炎,
  • 2012-10-14 20:59:20 · IP属地·中国|河北省|保定市
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结核性胸膜炎?胸片,胸腔穿刺抽液检验可明确诊断
  • 2012-10-15 12:50:14 · IP属地·中国|河北省|廊坊市
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