
患者马XX,男性,5岁,同县本村人,病史陈述者:祖母,可靠。
主诉: 反复呼吸道感染一年余,加重2月,近几日在次发作,于2012—10—2,9:30就诊
现病史: 患者从一年前开始,每次遇到受风,着凉后,就出现咳嗽,发烧,时有发憋,体温一般就在38度—40度之间,经用些消炎药。抗病毒药,退烧药后好转,具体药物不详。一般每月患病 一次,近2月来每半月发作一次,经上述治疗后好转,本次发病从2天前开始,发烧,体温在38度左右,声咳,同时发憋,不吐痰,无明显呼吸困难,发病以来,精神尚可,食欲正常,二便正常,其他无可记述,
个人史:足月顺产,在医院生产,出生时体重3.0公斤,新生儿期健康,说话与智力情况与同龄儿童相符,无不良习惯,乳儿期母乳喂养,按时添加辅食,现在与成人同样饮食。按计划免疫接种。
既往史:既往健康。未曾患过麻疹、猩红热、水痘、肝炎、结核病等急性传染病,未曾患过佝偻病、寄生虫病等疾病。无药物过敏史,无外伤史、输血史及手术史。
家族史:父母健康 ,无传染性及遗传性疾病史,无姐妹,
体 格 检 查
T 37.5℃ P 90次/分 R 24次/分 BP90/6mmHg 体重:25公斤,
一般情况:患者发育正常,营养中等,体位自主,面容与表情自然,神志清楚,对周围环境反应良好,查体合作。
皮肤及粘膜及淋巴结:无黄染、皮疹、出血点、瘀斑等。皮肤不干燥,弹性好,浅表淋巴结无肿大,皮下脂肪中等。
头部:无畸形、包块、枕秃等。前囟门闭合。眼:眼睑无水肿,结膜无充血、出血、苍白、水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳:耳廓正常,外耳道畅通,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:无畸形,鼻翼无扇动、无异常分泌物。副鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血。
颈部:颈两侧对称,颈部无强直、无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动、无肝颈静脉回流征。气管位置居中,甲状腺不大。
胸部:胸廓对称,无畸形,呼吸频率24次/分 。
肺脏:两侧呼吸动度均匀对称,肋间隙正常;触诊双侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下握雪感;叩诊清音,肺肝相对浊音界位于右锁中线第5肋间隙;呼吸音清晰,可闻及干湿啰音,可闻及喘鸣音、细小水泡音。
心脏:心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,无震颤;叩心界不大;心率90次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
血管检查:无枪击音,水冲脉等。
腹部:腹部平坦,腹壁静脉无曲张,无胃肠型、蠕动波;触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛,未触及腹部包块,肝脏未触及肿大,脾脏未触及肿大;叩诊鼓音,移动性浊音阴性, 肾区无叩击痛;肠鸣音正常存在,无振水音。
肛门及外生殖器:无畸形。
脊柱及四肢:无畸形。
神经系统:肌力、肌张力正常。肱二、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,双侧克氏征、巴宾斯基征、霍夫曼征均阴性。
初步诊断 :喘息性支气管炎,
次病人经过5天治疗后痊愈,治疗如下:
1.
0.9%生理盐水 100毫升
菌必治 1.5克(皮试)一并静滴
2. 5%葡萄糖 150毫升
炎琥宁 160毫克 一并静滴
口服药:福尔可定口服液,小儿清热宁,利巴韦林颗粒,对症,
请大家分析一下:(一)次患儿为何老患呼吸道感染?(二)怎样预防及用药?
写于2012—10—24. 15:00
发布于 2012-10-24 15:29:46 IP 属地·中国|河北省|保定市
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