张××，男性，16岁。 主诉多饮、多尿半个月，意识不清1天。 现病史于半个月前自觉口渴，多饮，每日饮水量约4000ml，尿量增多，每次尿量较多，无明显尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐渐出现嗜睡，意识不清，故前来就诊。发病以来，体重下降约5kg，无明显心慌、怕热、多汗症状，无多食。 即往史及家族史无药物及食物过敏史。否认糖尿病家族史。 体格检查T 36.3℃，R 30次/分，Bp 120/80mmHg，P 102次/分。急性病容，颜面潮红，全身浅表淋巴结未触及。口唇黏膜干燥，皮肤弹性差。甲状腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，节律规整，心音正常，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射正常对称，未引出病理反射。 辅助检查急检血糖39.3mmol/L。肾功：肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L。血离子：血钾4.85mmol/L，血钠130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳结合力10.2mmol/L。尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白阴性，尿比重>1.030。 问题1该患者的诊断及鉴别诊断？ 问题2该患者应如何治疗？ 问题3该患者还应进一步做哪些检查？ 问题4该患者治疗过程中有哪些注意事项?

答案：为了不影响讨论答案隐藏 [hide]解说根据该患者有典型的多饮、多尿及体重减轻症状，血糖39.3mmol/L，尿常规：尿糖3+，可明确诊断为糖尿病；患者有意识不清，体格检查有明显的脱水体征，结合血糖及尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低，可明确诊断为糖尿病酮症酸中毒。 该患者的鉴别诊断主要是：①尿崩症：该患者虽然有多饮、多尿症状，但尿比重明显升高，可排除尿崩症；②甲状腺功能亢进症：该患者有体重明显减轻，心率较快，不能排除甲状腺功能亢进症。但该患者甲状腺不大，无突眼，不支持甲亢，可进一步做甲状腺功能检查，明确诊断。 问题2该患者应如何治疗？ 解说首先应建立静脉通路： ①补液通常先补给生理盐水，补液量可按照原来体重的10%估计。补液的速度应先快后慢，如果无心力衰竭，在开始1～2小时可补液1000～2000ml。在第3～6小时再补液1000～2000ml，在第一个24小时补液一般总量为4000～5000ml；血糖下降至 13.9mmol/L以下，可给予葡萄糖加中和量的胰岛素静脉点滴。 ②胰岛素治疗常采用胰岛素持续静脉滴注。胰岛素的剂量为0.1U/kg.H，加入生理盐水中静脉滴注，每2小时监测血糖，根据血糖值调整静脉输液速度。 ③纠正电解质紊乱患者有尿，可在补液之后，给予补钾，每小时补钾1.0～1.5g，每2小时监测血离子及肾功。酮症酸中毒纠正后，仍应口服补钾1周。 ④纠正酸中毒该患者有呼吸深大的症状，血二氧化碳结合力降低明显，可给予补充碱性药物：碳酸氢钠50～100ml，静脉点滴。应用碱性药物的注意事项：过多过快补充碱性药物可产生不利影响，可加重脑细胞酸中毒，加重昏迷，有诱发脑水肿的危险，同时可加重低钾血症。原则上，当血二氧化碳结合力升至11.2～13.5mmol/L时，应停止补碱性药物。 问题3该患者还应进一步做哪些检查？ 解说血气分析、血常规、糖化血红蛋白、甲功三项、胸片等，每2小时监测肾功、离子及血糖。待患者酮症酸中毒纠正后，可进一步进行胰岛功能检查，谷氨酸脱羧酶抗体及胰岛素抗体/胰岛细胞抗体检查，进一步进行糖尿病的临床分型。如果确定为I型糖尿病，建议患者坚持应用胰岛素降糖治疗。 问题4该患者治疗过程中有哪些注意事项? 解说①注意监测生命体征；②注意记录液体的入量及尿量；③每2小时进行血糖、肾功及离子的监测，注意监测肾功能；④加强护理。 案例短评糖尿病酮症酸中毒是内科系统常见的急症之一，本病主要是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要的临床表现。特别注意，有部分I型糖尿病患者，可以酮症酸中毒为首发的临床表现；Ⅱ型糖尿病在某些诱因下也可发生酮症酸中毒。早期诊断，积极治疗，可使本病的死亡率明显降低。但老年人及已有严重慢性并发症的患者死亡率仍然较高，死亡的主要原因为心肌梗死、肠坏死、休克和心、肾功能衰竭。[/hide]