心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降 陈××，男性，32岁。 主诉心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降2个月。 现病史于2个月前出现“心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降”症状，当时甲状腺功能检查示：FT3 8.2pmol/L，FT4 45.6pmol/L，TSH<0.01uIU/ml，TGAb 43％，TMAb 38％；血白细胞6.25×109/L，中性粒细胞比例72％，诊为“甲状腺功能亢进症”，开始口服丙硫氧嘧啶（PTU），100mg，3次/天，心悸、怕热、多汗症状减轻。2天前出现咽痛、发热，体温39.2℃，为求明确诊断而入我科。 家族史无甲亢家族病史。 体格检查T 39.2℃，神清，急性热病容，皮肤潮湿，单纯性突眼征阳性，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，结节阴性，心界不大，心率：110次/分，律整，心音有力，双手平举前伸时细震颤阳性。 辅助检查甲功三项：FT3 4.1pmol/L，FT4 25.8pmol/L，TSH 0.01uIU/ml，血白细胞 1.85×109/L，中性粒细胞比例80%。 问题1该患者目前的诊断是什么？需警惕哪些内科急症的发生？ 问题2单纯性突眼征都有哪些表现？ 问题3该患者白细胞减少的原因可能是什么？ 问题4目前的治疗措施有哪些？ 问题5经积极治疗病情好转后，如何进行下一步治疗？ 问题6抗甲状腺药物的种类、不良反应和治疗措施有哪些？ 为了不影响大家学习，答案隐藏谢谢合作，希望理解 [hide]解说诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病）、粒细胞缺乏症、急性上呼吸道感染。 因患者为甲亢未治愈，现因血白细胞减少，粒细胞缺乏（0计数）出现急性上呼吸道感染，病人有高热、心率快的症状，存在甲亢危象前兆，首先应警惕甲亢危象的发生，注意观察病人的生命体征。此外，病人粒细胞缺乏的同时发生上呼吸道感染，咽部充血，扁桃体肿大，高热，因此需警惕败血症的发生。 问题2单纯性突眼征都有哪些表现？ 解说单纯性突眼征：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽（Darymple征）；③上眼睑移动滞缓（von Graefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；④眼睛凝视或呈惊恐眼神（Staring or frightened expression）；⑤瞬目减少（Stellwag征）；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退（Mobius征）。 问题3该患者白细胞减少的原因可能是什么？ 解说该患者粒细胞缺乏的原因考虑是抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）的不良反应。抗甲状腺药物的常见不良反应是粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少可发生在口服抗甲状腺药物治疗的任一时间，以初治的2～3个月、复治的2～3周较为容易发生。该患者在服药前血白细胞计数和中性粒细胞计数均正常，服药2个月后出现粒细胞缺乏，所以首先考虑是抗甲状腺药物的不良反应所致。其次不除外血液系统疾病和自身免疫导致粒细胞减少，所以可行骨髓穿刺检查进一步证实。 问题4目前的治疗措施有哪些？ 解说目前的治疗措施：即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。 问题5经积极治疗病情好转后，如何进行下一步治疗？ 解说病情好转后改用手术治疗或I131治疗。 问题6抗甲状腺药物的种类、不良反应和治疗措施有哪些？ 解说抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类，其药物分别为丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶和他巴唑、甲亢平。 抗甲状腺药物的不良反应有：①粒细胞减少。粒细胞减少通常情况下不需要停药，减少抗甲状腺药物用量、加用升粒细胞药物如维生素B4、鲨肝醇等药物多可纠正。罕见的副作用为粒细胞缺乏，一旦发生即有生命危险，应积极救治，即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。②药疹。轻微药疹可加用抗组胺药治疗，一般不需停药。但如皮疹进行性加重需停药观察，以免发生剥脱性皮炎。③药物性肝炎很少见，一旦发生需停药并积极治疗肝病。 案例短评甲亢（Graves病）为一常见的内分泌疾病，多见于年轻女性。甲亢的治疗有口服抗甲状腺药物、放射性碘和外科手术治疗三种方法。抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类，其作用机制是相同的，通过抑制甲状腺细胞过氧化物酶的活性，阻止了酪氨酸的碘化，同时抑制碘化酪氨酸的偶联，从而抑制甲状腺激素的合成。口服抗甲状腺药物的常见不良反应有粒细胞减少，严重时发生粒细胞缺乏，一旦发生即有生命危险，应积极救治，即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。为了避免粒细胞缺乏症的发生，应在口服药治疗的第一个月内每周查白细胞1次，以后每月查白细胞1次。如白细胞少于4×109/L，应加用升白细胞药，白细胞少于3×109/L或中性粒细胞少于1.5×109/L，需停药观察。如出现咽痛、发热、粒细胞不升（中性粒细胞少于1×109/L，）则意味着粒细胞缺乏症的出现。[/hide]