看到一个基层医生的心得，感觉很不错，和大家一起分享学习下。 临床特殊性药源性不良事件细节分析

              ——附3例病案

作者：李壮飞1 钟涛2 吕广波3 田清和4 孔艳菊1

单位：1、

  2、黑龙江省牡丹江市阳明区卫生局疾控中心

  3、黑龙江省牡丹江市阳明区第五医院

  4、黑龙江省牡丹江市爱民区八达村卫生所

邮编：157013

【目的】探讨临床用药的合理性与不合理性；药物的辅料合理应用与不合理应用。药物与药物合理配伍与不合理配伍；药物与药用辅料合理配伍与不合理配伍；药用辅料与药用辅料合理配伍与不合理配伍的细节问题。【方法】通过临床用药实例，说明药物与药物配伍过程中，药用辅料与药物引起的不良反应的细节问题，临床医生应该重视。【结果】在临床医疗实践中，有95%医生，在应用药物时，不知道组成该药物的辅料是什么成分，结果不合理应用引起不必要纠纷。【结论】临床用药，不但要注意药物本身合理应用，同时还要注意组成药物的辅料合理应用这个细节问题。

关键词 药用辅料 细节问题 双硫醒反应 配伍禁忌

科学技术日新月异的发展，药物的品种也越来越多，组成药物的辅料也越来越多，临床中不合理用药也越来越多。那么什么是药物呢？药物是用来调节人的机体功能平衡及治疗疾病的物质。什么是药物辅料呢？任何一种原料药在临床应用前，必须制成一定的剂型，而制剂的制备过程中，除原料药（通常称为主药）外，还须加入一些有助于制剂成型、稳定、增溶、助溶、缓释的具有不同功能和作用的辅助材料，通常把这些用于制造或调配药物制剂时必要的辅助材料，统称为药用辅料或药物辅料。药用辅料本身绝大部分不具备药理活性和治疗作用，使用药用辅料的目的，在于把药物制成各种制剂。也许是“药用辅料”一词中的“辅”字误导人们，对药用辅料在药物制剂中作用和地位的认识不够，使医生很少重视药用辅料的理化性质，使医生在临床中只重视药物与药物之间的合理应用和配伍禁忌，而不重视药物与药用辅料之间及药用辅料与药用辅料之间合理应用和配伍禁忌这个细节问题。出现不必要药源性不良事件。笔者为了说明这个药物与药用辅料之间不良反应细节问题，用临床典型病例说明危害。现报道如下：

一、典型病例

例1，患者、王某，女50岁，2005年3月8日，2005年3月8日因在某卫生室某医生给静点头孢哌酮钠后，出现严重不适，来卫生所找笔者诊治。查：T：37.60C，BP：70/40mmHg;P：98次/分，R：26次/分。神志尚可，精神萎靡，面色紫红，说话有气无力，咳喘不止，时有恶心呕吐，四肢无力，手指末梢凉并且苍白，周身时有颤抖害冷。听：心律不齐，双肺布满哮鸣音，双肺底有湿罗音，桶状胸；触诊：脾肾胰未触及，肝泪下触及，周身浅表淋巴结未触及，四肢及外阴无畸形，余（—）。经询问，因为在静点头孢哌酮钠时，因恶心呕吐，卫生室某医生给大量藿香正气水喝，喝后反而症状加重，出现周身颤抖，颜面潮红，头痛。印诊：（1）、双硫醒反应。（2）、肺气肿、肺心病。（3）、左心衰竭。笔者告诉患者藿香正气水含有乙醇【藿香正气水主要成分：苍术、姜制厚补、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草寖膏广藿香油、紫苏叶油；药用辅料：乙醇，为药液含量40%~50%。】和头孢哌酮钠起化学反应，引起双硫醒反应，使病情加重或死亡。立即：（1）、吸氧。（2）、5%葡萄糖注射液100ml+维生素C5.0g静点；（3）、5%葡萄糖注射液100ml+左氧氟沙星粉针剂0.3g；（4）、替硝唑0.4g静点；（5）、5%葡萄糖注射液20ml+二羟茶碱0.5g静点；（6）、5%葡萄糖注射液60ml+黄芪注射液50ml静点；（7）、速尿40mg静推。2小时尿量500ml，三天后病情平稳，一周后临床痊愈。

例2，患者，张某，男，4岁，因咳嗽气喘三天，于2009年3月12日8时来卫生所诊治。Ｔ：38.80C，P：102次/分，R：26次/分。查：神志清，语言流利，颜面潮红，咽充血，扁桃体无肿大，颌下淋巴结等浅表淋巴结未触及，眼结膜无充血，外耳道无异常分泌物，五官端正无畸形。听诊：心律齐，心率快，双肺布满湿罗音，喉中痰鸣音，肝脾肾未触及，腹柔软，四肢无畸形，外阴无畸形，余（—）。印诊：肺炎。给予：㈠、5%葡萄糖注射液80+头孢哌酮舒巴坦钠1.0g静点；(试敏阴性)，㈡、5%葡萄糖注射液80ml+细心脑粉针剂【国药准字H20060135，海南中华联合制药工业有限公司生产，批号：090312】8mg静点；患儿3月16日，症状减轻，颜面萎黄不潮红，咳嗽减轻，喉中痰鸣音消失。17日应用细心脑注射液【国药准字H20064772，江苏亚邦强生药业有限公司生产，批号：090110】8mg静点，静点后，患儿出现烦燥不安，颜面潮红。后检查药品发现一个细节问题：海南中化联合制药工业有限公司生产的细心脑粉针剂，主要成分是细心脑，药用辅料为：甘露醇、吐温—80、聚乙二醇（PEG）—40.而江苏亚邦强生药业有限公司生产的细心脑注射液，主要成分为α—细心脑，药用辅料为：乙醇、聚乙二醇—40。引起患儿不良反应原因是细心脑注射液中药用辅料乙醇和头孢哌酮舒巴坦钠起双硫醒反应，立即给予：5%葡萄糖注射液120ml+维生素C

2.5g静点，一个小时后患儿平稳，后停用含有乙醇的细心脑，改用不含有乙醇细心脑，3月25日患儿痊愈。

例3、患者陈某，男72岁，因腹痛、腹泻，无恶心呕吐于2009年5月20日15时来卫生所诊治。查：T：37.50C，P：98次/分，R：22次/分，Bp：176/110mmHg。神志清，精神萎靡，颜面潮红，语音低弱，表现周身不适，听诊：心律不齐，早搏；双肺有细小湿罗音。肝脾肾未触及余（-）.无高血压、无糖尿病、无明显临床症状冠心病史。经询问11时在某卫生室就诊，医生张某给予：呋喃唑酮0.4g,藿香正气水20ml口服。口服2小时后出现症状来卫生所诊治。印诊：①药源性疾病——双硫醒反应。②胃肠炎。立即给予：①5%葡萄糖注射液150ml+维生素Ｃ５.0g静点。②5%葡萄糖注射液100ml+复方丹参注射液20ml静点。③5%葡萄糖注射液250ml+奈替米星注射液0.2g静点。17时患者平稳。

二、讨论：

生活中有时细节决定人生成败，但临床医生在诊疗活动中，有时一个细节决定患者的生命。因此我们临床医生在临床工作中，必须注重诊疗的细节问题。随着科学的发展，临床用药的品种不断的更新和增加，组成药物的药用辅料也不断的更新和增加。大多数医生认为药用辅料不具备药理活性和治疗作用，所以各大医院临床医生95%不重视药用辅料的作用，以致造成不必要的临床药源性事件或医疗纠纷。其实，临床药用辅料有时也具有药理活性，如：乙醇，可以用来消毒、脱色、固缩等作用；二甲硅油可以口服用于肠道积气；甘露醇，用于降脑压，眼压等作用；抗坏血酸等等一些药用辅料都具有药物活性。笔者认为，一些无药物活性的物质，进入人体内，同体液中各种化学物质或酶的催化作用后，起化学反应，形成很多对人有害的新物质，造成人体不必要损害。惰性物质存在条件和环境改变，也可以起化学反应。因此，临床医生不要因为在体外无药理活性的药用辅料，就忽略这个细节，其实药用辅料存在条件和环境改变，也可以引起反应。例如，很多药物如头孢类（头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢唑啉钠、头孢吡肟钠、头孢噻肟钠、头孢拉定钠、头孢他啶钠、等等）抗生素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、妥拉苏林、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖、等等药物，都与药用辅料乙醇起化学反应，引起双硫醒反应。什么是双硫醒反应？实质上就是体内乙醛蓄积中毒反应。乙醇进入体内后，首先干细胞内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛在肝线粒体内经乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酰辅酶A和乙酸，乙酸又进一步代谢生成二氧化碳和水而排出体外。由于有些药物能抑制肝线粒体内的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，部门、不能继续氧化分解，导致体内乙醛蓄积，引起乙醛中毒。临床表现为：用药后5~10分钟内即可出现面部发热、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血压下降、烦燥不安、视觉模糊、精神错乱、甚至休克，这种由于药物抑制肝线粒体内乙醛脱氢酶使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能在氧化分解，乙醛蓄积和中毒引起的症候群称为戒酒硫反应（也叫双硫醒反应）。戒酒硫反应持续时间为30~60分钟，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。儿童、老人、心脏病、脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重。剧烈反应可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、甚至死亡。严重者，立即抢救，如维持血压、抗休克、人工给氧、静脉输液、给予大剂量维生素C。纠正电解质紊乱①。

例1与例3卫生室医生张某，根本就不明白藿香正气水的药用辅料中含有大量乙醇，因此例1造成双硫醒反应；医生张某可能知道头孢类与乙醇引起双硫醒反应，但不知道呋喃唑酮与乙醇引起戒酒硫反应，因此例3也造成戒酒硫反应，还不知道原因在那里。例2，是笔者，对细节忽略，只看到粉针剂细心脑注射液的药用辅料不含乙醇，忽略水针剂细心脑注射液的药用辅料含有乙醇，而造成患儿不良反应，因此，同一种药物，不同的剂型，所含的药用辅料不一样，临床用药时一定注意区别，否则易引起医疗纠纷。通过上述典型3例反应，说明临床医生一定要注意用药细节问题，不但要注意药物与药物的配伍禁忌，还要注意药物与药用辅料配伍禁忌，更要注意药用辅料与药用辅料的配伍禁忌，这样才能做到安全用药、合理用药。这几例反应，给笔者深刻教育，今天写出来是为了给广大医务工作者临床用药一个警示。